요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준

제1조(목적) #

이 고시는 「국민건강보험법 시행규칙」(이하 "시행규칙"이라 한다) 제22조의3에 따른 요양급여 대상 여부의 확인(이하 "진료비 확인"이라 한다) 요청의 범위, 방법, 절차, 처리기간 등 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(확인 요청인) #

진료비 확인을 요청할 수 있는 사람은 다음 각 호와 같다.

1. 진료받은 사람

2. 진료받은 사람의 법정대리인 또는 가족

3. 진료받은 사람과 동일 건강보험증에 등재되어 있는 사람

4. 제1호 및 제2호에 해당하는 사람이 불가피한 사유가 있어 요청이 어려운 경우로 심사평가원장이 인정하는 사람

제3조(요청서 접수) #

① 확인 요청인(이하 "요청인"라 한다)은 시행규칙 별지 제17호의2 서식의 요양급여 대상 여부 확인 요청서(이하 "요청서"라 한다)와 첨부서류를 작성하여 진료비계산서ㆍ영수증 또는 진료비(약제비)납입 확인서(이하 "진료비계산서 등"이라 한다)를 가지고 직접 방문하거나 우편/FAXㆍ홈페이지 및 모바일앱 등 정보통신망(「전자정부법」제2조제10호에 따른 정보통신망을 말한다) 등으로 건강보험심사평가원(이하"심사평가원"이라 한다)에 제출하여야 한다.

② 심사평가원의 장(이하 "심사평가원장"이라 한다)은 제1항에 따른 진료비 확인 요청을 받은 경우 접수 사실과 처리 절차를 요청인에게 우편ㆍ이메일ㆍ모바일 등의 방법으로 알려야 한다.

제4조(요청서의 보완 및 종결처리) #

① 심사평가원장은 제3조에 따라 접수된 요청서에 필수 기재사항이 누락되었거나 첨부서류가 제출되지 아니한 때에는 요청인에게 10일의 범위 이내에 기간을 정하여 요청서의 보완 또는 첨부서류의 제출을 요청할 수 있다.

② 심사평가원장은 제1항에 따라 요청받은 요청인이 기간 내에 보완 또는 제출하지 아니한 경우 7일 이내의 보완 기간을 정하여 재요청 할 수 있다. 이 경우 기간 연장 요청은 2회에 한한다.

③ 심사평가원장은 요청인이 제1항에 따른 요청에도 불구하고 요청서를 보완하지 않거나 필요자료를 제출하지 아니한 경우 및 제2항에 따른 보완 기간을 넘긴 경우에는 요청을 취하한 것으로 보아 종결처리 할 수 있다.

제5조(진료비 확인 자료 제출 등) #

① 심사평가원장은 제3조에 따른 진료비 확인 요청을 받은 경우 10일 범위 내에서 기간을 정하여 요양기관에 진료기록부와 그 밖에 진료비 확인에 필요한 자료의 제출을 요청할 수 있다.

② 심사평가원장은 제1항에 따라 요청받은 요양기관이 기간 내에 제출하지 아니한 경우 7일 이내의 기간을 정하여 재요청 할 수 있다.

③ 심사평가원장은 진료비 확인의 신속한 처리를 위하여 요청인이 별지 제4호 서식의 진료비 영수증(진료받은 기관) 제공에 동의한 경우 비급여 또는 전액본인부담금을 확인하기 위하여 요청인이 제공한 진료비계산서 등을 진료받은 기관에 제공할 수 있다.

제6조(확인범위 및 제외대상) #

① 심사평가원장은 진료받은 사람이 요양기관에 지불한 진료비 중 진료비계산서 등에 기재된 비급여 진료비 및 전액본인부담금에 대하여 요양급여 대상 여부를 확인한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 확인 대상에서 제외한다.

1. 진료받은 사람이「자동차손해배상보장법」, 「산업재해보상보험법」등 다른 법률에 따른 요양급여 등을 받은 경우

2. 진료받은 사람이 임상연구대상으로 진료를 받은 경우(「국민건강보험요양급여의기준에관한규칙」제5조제1항 및 별표1 제1호 자목에 해당하는 통상적인 요양급여는 포함하지 아니한다)

3. 간병비, 화장품, 의약외품 등 의료행위와 관련 없는 비용

② 제1항 각 호에 해당하지 않는 경우에도 심사평가원장은 다음 각 호에 해당하는 경우에는 진료비 확인이 불가능하여 종결처리 할 수 있다.

1. 「국민건강보험법」(이하 "법"이라 한다), 「의료법」 및 「약사법」 등에서 정한 자료보존 기간의 경과로 필요 자료를 제출할 수 없는 경우

2. 요청인이 제출한 진료비계산서 등에서 비급여 진료비용 또는 전액본인부담금이 없는 경우

3. 요청인이 제출한 진료비계산서 등이 중간 계산서ㆍ영수증으로 확인된 경우

4. 진료비계산서 등에 기재된 전체 진료비를 납부하지 않은 것으로 확인된 경우 등 기타 진료비 확인이 불가능한 경우

제7조(진료비 확인의 방법 및 절차) #

① 심사평가원장은 국민건강보험법령에서 정한 요양급여의 기준과 절차에 따라 요양급여 대상에 해당하는지 여부를 확인한다. 이 경우 요양기관이 받아야 할 비용보다 더 많이 징수한 비용(이하 "과다본인부담금"이라 한다)이 있는지 여부를 확인한다.

② 심사평가원장은 진료비 확인을 함에 있어 의학적 판단이 필요한 경우 법 제66조에 따라 설치된 진료심사평가위원회의 심의ㆍ의결 및 전문학회의 의견을 받아 처리할 수 있다.

③ 심사평가원장은 진료비 확인 절차가 종결된 경우, 그 처리 결과에 대해 총괄 진료비 정산내역서와 세부 정산내역서를 작성하여 요청인과 요양기관에 우편ㆍ이메일ㆍ모바일 등으로 알려야 한다. 제1항에 따른 과다본인부담금이 있는 경우, 해당 요양기관에 과다본인부담금을 반환하여야 함을 알려야 한다.

제8조(처리기간 제외) #

시행규칙 제22조의3 제2항의 처리기간에 다음 각 호의 기간은 산입하지 아니한다.

1. 제4조에 따른 요청서 내용의 보완 및 필요자료 제출에 소요되는 기간

2. 제5조에 따른 요양기관 자료 요청 및 제출에 소요되는 기간

3. 진료심사평가위원회 심의ㆍ의결 및 전문학회 의견수렴 등 전문 의학적 검토에 소요되는 기간

4. 「관공서의 공휴일에 관한 규정」제2조 및 제3조에 따른 공휴일, 토요일

제9조(과다본인부담금 환불 등) #

① 요양기관은 제7조제3항에 따른 통보를 받은 경우 요청인에게 과다본인부담금을 지급할 방법을 정하여 10일 이내에 심사평가원에 알려야 한다.

② 심사평가원장은 다음 각 호 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 법 제48조제3항 단서에 따라 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 요청인에게 지급하여 줄 것을 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)에 요청하여야 한다.

1. 법 제48조제3항 단서에 따라 요양기관이 심사평가원에 과다본인부담금을 공제하여 요청인에게 지급해 줄 것을 요청하는 경우

2. 제7조제3항에 따라 통보를 받은 요양기관이 제1항에 따라 과다본인부담금 지급 방법을 알려오지 아니한 경우

③ 제2조제4호의 요청인이 제7조에 따른 과다본인부담금을 직접 환불받고자 하는 경우에는 별지 제3호 서식 환불금 수령 위임장 및 첨부서류를 추가로 제출하여야 한다.

제10조(공제 및 지급 등) #

① 공단은 심사평가원으로부터 과다본인부담금의 공제지급 요청을 받은 경우 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 요청인에게 지급하고 요청인, 요양기관, 심사평가원에 문서로 알려야 한다.

② 제1항에도 불구하고 공단은 심사평가원으로부터 공제지급을 요청받은 날로부터 요양기관이 휴ㆍ폐업, 업무정지처분 등의 사유로 1년 이상 지급이 처리되지 않은 경우 공제 제외 처리하고 요청인과 심사평가원에게 그 사실을 알려야 한다.

제11조(세부운영요령) #

이 고시에 정하지 아니한 진료비 확인 처리에 관한 세부적인 운영사항은 심사평가원장(단, 제10조에 한하여 공단의 이사장으로 한다)이 별도로 정하여 운영할 수 있다.

제12조(재검토 기한) #

「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2023년 1월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 한다.