의료급여 포상금 및 장려금의 지급 등에 관한 기준

제1조(목적) #

이 고시는 「의료급여법 시행령」제18조의2 제3항 및 제6항, 제18조의3 제1항 및 제3항에 따라 의료급여 포상금 및 장려금의 지급 기준과 방법ㆍ절차 등에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(신고방법 등) #

① 「의료급여법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 제18조의2제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람 또는 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 다른 사람이 의료급여를 받도록 한 사람(다른 사람에게 의료급여증 등을 양도하거나 대여한 사람을 말한다)을 신고하려는 사람(이하 "신고인"이라 한다)은 별지 제1호서식의 의료급여증 등 부정사용 신고서에 부정수급 또는 의료급여증 등의 양도ㆍ대여 사실을 입증할 수 있는 서류 등을 첨부하여 수급권자의 거주지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.

② 영 제18조의2제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 의료급여기관을 신고하려는 사람은 다음 각 호의 구분에 따른다.

1. 의료급여기관 이용자(이용자 또는 그 배우자 및 직계존비속) : 별지 제2호서식의 부당청구 의료급여기관 신고서에 거짓ㆍ부당 청구임을 입증할 수 있는 서류를 첨부하여 수급권자(이용자)의 거주지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.

2. 의료급여기관 관련자 및 그 밖의 신고인 : 별지 제2호서식의 부당청구 의료급여기관 신고서에 거짓ㆍ부당 청구임을 입증할 수 있는 서류를 첨부하여 그 의료급여기관의 소재지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.

③ 영 제18조의2 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받았거나 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 다른 사람이 의료급여를 받도록 한 준의료급여기관ㆍ 보조기기 판매업자를 신고하려는 사람은 다음 각 호의 구분에 따른다.

1. 준의료급여기관ㆍ 보조기기 판매업소 이용자(이용자 또는 그 배우자 및 직계존비속) : 별지 제2호의2서식의 부당청구 준의료급여기관 ㆍ 보조기기판매업자 신고서에 거짓ㆍ부당 청구임을 입증할 수 있는 서류를 첨부하여 수급권자(이용자)의 거주지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.

2. 준의료급여기관ㆍ 보조기기 판매업자 관련자 및 그 밖의 신고인: 별지 제2호의2서식의 부당청구 준의료급여기관 ㆍ 보조기기판매업자 신고서에 거짓ㆍ부당 청구임을 입증할 수 있는 서류를 첨부하여 그 준의료급여기관 ㆍ 보조기기판매업자의 소재지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.

제3조(조사 및 통보) #

① 제2조에 따른 신고를 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 거짓ㆍ부당청구 여부를 조사하여 신고서 접수 후 30일 이내에 접수한 신고의 수리여부에 대한 결과와 이후의 처리 절차를 해당 신고인에게 통보하여야 한다. 다만, 제4조에 따른 확인 및 검사를 의뢰하는 경우에는 확인ㆍ검사기간을 감안하여 통보 기한을 연장할 수 있다.

② 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항에 따른 조사 결과 거짓 또는 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람(법 제8조제5항을 위반하여 의료급여를 받은 사람을 포함한다. 이하 같다)이나 거짓 또는 부당한 방법으로 급여비용을 받은 의료급여기관 ㆍ 준의료급여기관 ㆍ 보조기기 판매업자로 확인된 때에는 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액을 징수한다.

제4조(확인 및 검사 의뢰) #

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 거짓ㆍ부당청구 여부 판단에 필요한 경우에는 「국민건강보험법」제62조에 따른 건강보험심사평가원에 확인을 의뢰할 수 있다.

② 제1항에 따른 확인 결과 현지조사의 필요성이 있다고 판단되는 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 보건복지부장관에게 「의료급여법」 제32조에 따른 의료급여기관 보고 및 검사를 의뢰할 수 있다.

제5조(포상금 산정 및 지급결정) #

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 다음 각 호의 요건을 충족하게 되면 그 징수일부터 30일 이내에 영 별표 4의 포상금 지급 기준에 따라 포상금을 산정하고, 그 지급여부를 결정해야 한다. 다만, 산정된 포상금이 2백만원 이상인 경우에는 그 징수일부터 3개월 이내에 제6조의2에 따른 의료급여 포상심의위원회의 심의ㆍ의결을 거쳐 그 지급여부를 결정해야 한다.

1. 제2조에 따라 접수한 신고로 징수금을 징수(일부 징수를 포함한다)하였을 것

2. 법 제30조에 따른 이의신청 및 법 제30조의2에 따른 심판청구, 「행정소송법」 제4조에 따른 소송을 제기할 수 있는 기간이 경과되거나, 소 취하 또는 판결의 확정 등으로 보장기관의 징수권이 확정되었을 것(제2조제1항에 따른 신고의 경우에는 제외한다)

② 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 징수금 중 일부를 징수한 경우에는 제1항에 따른 포상금 지급 여부 결정 전에 신고인에게 징수금이 전액 징수된 후 포상금을 지급받을 것인지에 대한 의사를 확인해야 하며, 신고인이 전액 징수 후 지급받겠다고 하는 경우에는 제1항에도 불구하고 전액 징수 후에 포상금 지급여부를 결정한다.

③ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항 및 제2항에 따라 포상금 지급여부를 결정하면 그 결과를 신고인에게 문서로 통지해야 한다. 이 경우 해당 문서에는 다음 각 호의 구분에 따른 사항을 기재해야 한다.

1. 지급하기로 결정한 경우: 다음 각 목의 사항

가. 포상금 지급 결정 사실

나. 포상금으로 지급할 금액

다. 포상금 지급을 청구할 수 있는 권리의 시효 기간

라. 포상금 지급신청 시 제출 서류 등 포상금 지급 신청에 필요한 사항

2. 지급하지 아니하기로 결정한 경우: 다음 각 목의 사항

가. 부(不)지급 결정 사실 및 그 사유

제6조(포상금의 지급 및 반환) #

① 제5조제3항에 따라 포상금 지급대상자로 통보받은 신고인은 별지 제3호서식의 의료급여 신고포상금 지급신청서를 포상금 지급대상자로 통보받은 날로부터 6개월 이내에 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.

② 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 신고포상금 지급신청서를 제출받은 날로부터 30일 이내에 지급신청서에 기재된 신고인의 계좌에 영 별표 4의 포상금 지급 기준에 따른 포상금을 지급하여야 한다.

③ 포상금을 지급받은 신고인은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사실이 확인된 경우에는 지급받은 포상금의 일부 또는 전부를 반환해야 한다. 이 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 그 신고인에게 반환해야 할 금액을 통지해야 한다.

1. 징수금이 행정소송 등으로 취소 또는 무효가 확정되어 변경된 경우

2. 제7조 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우

제6조의2(의료급여포상심의위원회) #

① 제5조제1항에 따라 포상금 지급여부에 관한 사항을 심의ㆍ의결하기 위하여 시ㆍ군ㆍ구에 의료급여포상심의위원회(이하 "위원회"라 한다.)를 둔다. 다만 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제6조에 따라 시ㆍ군ㆍ구에 두는 의료급여심의위원회(법 제6조제1항 후단에 따른 위원회를 포함한다)로 하여금 위원회의 기능을 수행하게 할 수 있다.

② 제1항에 따른 위원은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중에서 위촉ㆍ지명하며 위원장 및 부위원장 각 1명을 포함한 5명 이하의 위원으로 구성한다.

1. 의료보장에 관한 학식과 경험이 있는 사람

2. 공익을 대표하는 사람

3. 관계 행정기관 소속의 공무원

4. 사회복지 또는 법률 분야에 관한 학식과 경험이 있는 사람

③ 위원회 위원의 임기는 3년으로 하되, 연임할 수 있다. 다만, 관계 행정기관 소속의 공무원인 위원의 임기는 해당 직에 재직하는 기간으로 한다.

④ 위원회의 회의는 해당 위원회를 두는 기관의 장 또는 재적위원 3분의 1 이상의 회의 소집 요청이 있거나 위원장이 필요하다고 인정하는 때에 소집한다.

⑤ 각 위원회의 회의에 출석한 위원에 대하여는 예산의 범위 안에서 수당과 여비를 지급할 수 있다. 다만, 공무원인 위원이 그 소관 업무와 직접 관련되어 출석하는 경우에는 그러하지 아니하다.

⑥ 이 고시에서 규정한 것 외에 각 위원회의 운영에 관하여 필요한 사항은 해당 위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다.

제7조(포상금의 지급 제외) #

다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 포상금을 지급하지 아니한다.

1. 신고 받은 거짓ㆍ부당청구 내용이 언론매체 등에 의하여 신고 전에 공개된 내용이거나 관계 행정기관에서 사전 인지하여 이미 조사 또는 수사 중인 경우

2. 신고내용이 불충분하여 거짓ㆍ부당청구 행위의 확인이 곤란한 경우

3. 신고인이 익명이나 가명 또는 타인의 명의로 신고한 경우

4. 거짓사실을 신고하거나 포상금을 받을 목적으로 미리 공모하는 등 속임수나 기타 부정한 방법으로 신고한 경우

5. 수급권자 본인부담금 부분에만 거짓ㆍ부당청구가 있는 경우

6. 부당청구 행위를 한 사람이나 이를 공모한 사람이 신고한 경우

7. 보험공단ㆍ심사평가원 임직원 또는 공무원 등 직무관련자 및 직무수행 과정에서 얻은 자료나 정보를 제공받아 신고한 경우(그 자료나 정보를 제3자에게 제공하여 신고하도록 한 경우를 포함한다)

8. 동일한 신고내용으로 다른 기관에게서 다른 법령에 따른 포상금 또는 보상금을 지급받은 경우

9. 신고내용의 확인 또는 포상금의 지급과 관련하여 자료제출 요청에 응하지 아니하거나 거짓 자료를 제출한 경우

10. 그 밖에 보건복지부 장관이 정하는 사유"를 추가한다.

제8조(비밀유지) #

이 고시에 따른 포상금 지급과 관련된 업무를 담당하는 공무원은 신고인의 신원 등 신고와 관련된 사항을 타인에게 제공하거나 누설해서는 아니 된다.

제9조(장려금의 지급 기준 등) #

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 「국민건강보험법 시행령」제75조의2에 따라 고시한 「장려금의 지급에 관한 기준」(이하 "장려금고시"라 한다.) 제6조 각 호의 어느 하나에 해당하여 의료급여 재정 지출을 절감하는 데 이바지한 의료급여기관에 장려금을 지급한다.

② 의료급여 장려금의 지급 방법, 절차 및 그 밖의 필요한 사항은 장려금고시를 준용한다.

제10조(재검토기한) #

보건복지부장관은「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령훈령 제334호)에 따라 이 고시에 대하여 2017년 4월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년이 되는 해의 3월 31일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.