만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산지급기준

제1조(목적) #

이 기준은「국민건강보험법」(이하 "법"이라 한다) 제47조제6항, 제47조의4 및 법 시행규칙 제18조, 제22조의2에 근거하여 의원 만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산지급에 필요한 세부기준ㆍ절차 및 방법 등을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(다른 고시와의 관계) #

의원 만성질환관리에 대한 평가 및 가산지급의 기준 등에 관하여 이 고시를 다른 고시에 우선하여 적용하고, 이 고시에서 특별히 정하지 아니한 사항은 「요양급여의 적정성 평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준」을 적용한다.

제3조(가산지급 대상 요양기관 및 질환) #

① 만성질환관리에 대한 가산지급 대상 요양기관은 「의료법」 제3조에 따른 의원을 대상으로 한다.

② 의원 만성질환관리 대상 질환은 고혈압과 당뇨병으로 하되, 대상 상병분류 코드는 고혈압은 I10, I11, I12, I13으로 하고, 당뇨병은 E10, E11, E12, E13, E14로 하며 상병분류 코드 별 한글명칭은 별표와 같다.

제4조(가산지급 방법) #

① 의원 만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산은 적정성 평가결과에 따라 차등하여 지급한다. 이 경우 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)의 장이 법 제66조에 따른 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 결정한다.

② 제1항에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 요양기관은 가산지급 대상에서 제외한다.

1. 평가대상 기간 전체 월을 요양급여비용으로 청구하지 않은 경우

2. 평가대상 진료 분에 대하여 법 제98조 및 제99조에 따라 업무정지 또는 과징금 처분(이하 "업무정지 처분 등"이라 한다)을 받은 경우. 다만, 가산지급 후에 평가 대상 진료 분에 대하여 업무정지 처분 등을 받은 경우 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)은 법 제57조제1항에 따라 이미 지급한 가산지급 금액을 환수한다.

3. 기타 가산지급 대상에서 제외할 만한 사유가 있다고 보건복지부 장관이 인정하는 경우

제5조(가산지급 주기) #

가산지급은 요양급여의 적정성 평가 주기에 따라 지급하며, 평가 주기 변경에 따라 지급 시기를 변경할 수 있다.

제6조(가산지급 금액의 산정) #

① 가산지급 금액은 제4조에 따라 요양기관별 평가결과와 건강보험 관리 환자 수를 고려하여 산정한다. 이 경우 세부 산정방식은 심사평가원장이 법 제66조에 따른 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 결정한다.

② 제1항에 따라 요양기관에 지급되는 가산금액은 시행규칙 제18조의 규정에 따라 요양기관의 공단부담액의 100분의 10의 범위 안에서 정하며 구체적인 범위는 심사평가원장이 법 제66조에 따른 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 결정한다.

제7조(가산지급 금액 산정 결과의 적용 등) #

① 심사평가원은 제6조에 따라 산정한 요양기관별 가산지급 금액을 보건복지부장관의 승인을 거쳐 확정하며 그 결과를 공단 및 해당 요양기관에 통보한다.

② 공단은 제1항에 따른 가산지급금액을 통보받은 때에는 해당 요양기관에 가산지급 금액을 지급하여야 한다.

제8조(세부 운영요령) #

이 기준에서 정하지 아니한 세부사항에 대해서는 심사평가원장이 따로 정할 수 있다.

제9조(재검토기한) #

보건복지부장관은 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령훈령 제431호)에 따라 이 고시에 대하여 2023년 3월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년이 되는 해의 2월 28일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 취하여야 한다.