선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용 절차 등에 관한 규정

제1조(목적) #

이 고시는 「의료급여법 시행규칙」 제8조의3 및 별표1 제4호에서 위임한 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(선택의료급여기관 적용 대상자) #

「의료급여법 시행규칙」(이하 "규칙"이라 한다) 제8조의3제3항에서 "보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 자"라 함은 다음 각 호에 해당하는 경우를 말한다.

1. 규칙 제8조의3제1항제1호에 따른 상한일수에 90일을 합한 급여일수를 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

2. 규칙 제8조의3제1항제2호에 따른 상한일수에 75일을 합한 급여일수를 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

3. 규칙 제8조의3제1항제3호에 따른 상한일수에 145일을 합한 급여일수를 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

제3조(급여일수에 따른 자격관리 등) #

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 의료급여기관에서 수급권자를 진료ㆍ조제한 후에 전자문서교환방식 또는 정보통신망을 통해 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)으로 전송하는 급여일수 등을 기준으로 수급권자의 자격을 관리한다. 다만, 불가피한 경우 의료급여기관에서 건강보험심사평가원에 심사청구한 급여일수 등으로 자격관리를 할 수 있다

② 제1항에 따라 공단은 급여일수 등 자격관리를 위한 시스템을 구축하고, 의료급여기관에 관련 프로그램 등을 지원할 수 있다.

③ 의료급여기관에서는 수급권자를 진료ㆍ조제한 후 지체 없이 제2항에 따라 설치된 자격관리 시스템 등을 통해 다음 각호의 내용을 공단으로 전송하여야 한다.

1. 주상병명

2. 급여일수

3. 처방전교부기관기호

4. 처방전교부번호

5. 진료를 의뢰한 선택의료급여기관 기호 등 보건복지가족부장관이 정하는 사항

④ 제3항에 따라 전송받은 경우 공단은 지체 없이 이를 확인하는 번호를 의료급여기관으로 전송하여야 한다.

제4조(선택의료급여기관의 신청) #

규칙 제8조의3제3항 내지 제5항에 따라 선택의료급여기관을 선택하여야 하는 수급권자 또는 신청에 의하여 선택의료급여기관을 선택하는 수급권자는 별지 제1호서식의 선택의료급여기관 (신규ㆍ변경) 신청서를 작성하여 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.

제5조(선택의료급여기관 이외 치과의원, 한의원 선택 이용) #

규칙 별표1제2호나목에 따라 치과의원, 한의원을 선택하여 이용하는 수급권자가 그 치과의원, 한의원에서 외래진료를 받는 경우에는 의료급여법 시행령(이하 "영"이라 한다) 별표 제1호가목에서 의료급여기금에서 부담하는 급여비용 외의 비용을 부담한다.

제6조(의료급여 의뢰 범위 등) #

① 선택의료급여기관에서 진찰결과 또는 진료 중에 다른 의료급여기관으로의 진료가 필요하다고 판단되는 경우에 의료급여를 의뢰할 수 있는 범위는 다음 각 호와 같다

1. 선택의료급여기관이 제1차의료급여기관인 경우, 다른 제1차의료급여기관 또는 제2차의료급여기관으로 의료급여를 의뢰하는 경우

2. 선택의료급여기관이 제2차 또는 제3차의료급여기관인 경우, 그 선택의료급여기관 이외의 다른 의료급여기관으로 의료급여를 의뢰하는 경우

② 제1항에 따라 의료급여를 의뢰받은 의료급여기관은 진찰결과 또는 진료 중에 규칙 제3조에 따라 다른 의료급여기관에서 진료가 필요하다고 판단되는 경우에 의료급여를 의뢰할 수 있다. 다만, 다음 각 호의 하나에 해당하는 경우에는 의료급여를 의뢰할 수 없다.

1. 제1차의료급여기관에서 다른 제1차의료급여기관으로 의뢰하는 경우

2. 제2차의료급여기관에서 다른 제2차의료급여기관으로 의뢰하는 경우

3. 제3차의료급여기관에서 다른 제3차의료급여기관으로 의뢰하는 경우

제7조(의료급여 의뢰 사실 통보) #

규칙 별표1 제1호다목 및 라목에 따라 선택의료급여기관 또는 선택의료급여기관에서 의뢰받은 의료급여기관에서 보장기관으로 의료급여 의뢰 사실의 통보는 제3조제2항에 따라 설치된 자격관리 시스템 등을 통해 전송하는 것으로 갈음할 수 있다.

제8조(의료급여 의뢰시 진료기간) #

선택의료급여기관에서 다른 의료급여기관으로 진료의뢰를 받은 수급권자는 그 질환에 대한 치료가 종료될 때까지 그 의료급여기관에서 진료를 받을 수 있다. 이 경우 수급권자는 영 별표 제1호가목에서 의료급여기금에서 부담하는 급여비용 외의 비용을 부담한다.

제9조(희귀난치성질환자의 선택의료급여기관 추가 특례) #

① 제2조제1항제1호에 해당하는 자로서 선택의료급여기관을 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관 중 한 곳으로 정하고, 규칙 별표1 제2호가목에 해당하지 않는 경우에는 제1차의료급여기관 또는 제2차의료급여기관 중 한 곳을 추가하여 선택하게 할 수 있다

② 제1항에 따라 추가적으로 선택한 제1차의료급여기관 또는 제2차의료급여기관에서 외래진료를 받은 경우 규칙 제19조의4제1항제3호에 따라 선택의료급여기관에서 외래진료를 받은 것으로 본다.

제10조(응급상황 발생 등) #

규칙 제8조의3제3항 내지 제5항에 따라 선택의료급여기관을 이용하는 자가 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 해당하는 응급환자로서 진료를 받고자 하는 경우 또는 장애인 보장구를 지급받고자 하는 경우에는 선택의료급여기관 이외의 의료급여기관을 이용할 수 있다. 이 경우 규칙 제19조의4제1항제3호에 따라 선택의료급여기관에서 외래진료를 받은 것으로 본다.

제11조(선택의료급여기관의 변경) #

① 선택의료급여기관을 변경하고자 하는 수급권자는 별지 제1호서식의 선택의료급여기관 (신규ㆍ변경) 신청서를 작성하여 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.

② 제1항에 따라 신청서를 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 규칙 별표1 제3호가목에 따라 변경사유에 해당하는지 여부를 확인해야 한다.

③ 제2항에 따라 선택의료급여기관이 변경되면 그 사실을 기존 선택의료급여기관 및 새로운 선택의료급여기관에 각각 통보하여야 한다.

제12조(선택의료급여기관 이용의 탈퇴) #

① 규칙 제8조의3제5항에 따라 선택의료급여기관을 선택하여 이용하는 자는 제2조의 각 호의 기준에 해당하지 아니하는 경우에는 본인의 신청에 의하여 선택의료급여기관 이용에서 탈퇴 할 수 있으며, 이 경우 별지 제1호서식의 선택의료급여기관 (신규ㆍ변경)신청서를 작성하여 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다

② 제1항에 따라 선택의료급여기관 이용에서 탈퇴한 수급권자는 그 해 다시 제8조의3제5항에 따라 의료급여기관을 선택하여 이용할 수 없다.

제13조(재검토기한) #

보건복지부장관은 이 고시에 대하여 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2020년 7월 1일을 기준으로 매3년이 되는 시점(매 3년째의 6월 30일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.