근로능력평가의 기준 등에 관한 고시

제1조(목적) #

이 고시는 「국민기초생활 보장법 시행령」 제7조제4항 및 「의료급여법 시행령」 제3조제3항에 따른 치료 또는 요양이 필요한 사람에 대한 근로능력평가의 기준, 방법 및 절차 등에 관한 사항을 정하는 것을 목적으로 한다.

제2조(적용범위) #

이 고시의 적용범위는 다음 각 호와 같다.

1. 「국민기초생활 보장법」(이하 "법"이라 한다) 제8조제2항 및 제12조의3제2항에 따른 수급권자 또는 법 제26조에 따른 수급권자 중에서 「국민기초생활 보장법 시행령」 제7조제1항제2호에 따른 질병, 부상 또는 그 후유증으로 치료나 요양이 필요한 사람에 대하여 의학적 평가와 활동능력 평가를 통해 근로능력 유무를 판정하는 업무처리

2. 「의료급여법」제3조제1항제3호부터 제8호까지 규정에 따른 수급권자 중에서 「의료급여법 시행령」제3조제2항제1호가목4)에 따른 질병, 부상 또는 그 후유증으로 치료나 요양이 필요한 사람에 대하여 의학적 평가와 활동능력 평가를 통해 근로능력 유무를 판정하는 업무처리

제3조(정의) #

이 고시에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. "평가대상자"란 법 제8조제2항 및 제12조의3제2항에 따른 수급권자 또는 법 제26조에 따른 수급권자와 「의료급여법」제3조제1항제3호부터 제8호까지의 규정에 따른 수급권자를 말한다.

2. "의학적 평가"란 「국민연금법」 제24조에 따른 국민연금공단(이하 "공단"이라 한다)이 「의료법」 제2조제1항에 따른 의사 또는 한의사가 발급한 근로능력평가용 진단서 및 진료기록지 사본 등을 검토하여 별표 1의 의학적 평가기준에 따라 평가대상 질환별로 단계를 결정하는 것을 말한다.

3. "활동능력 평가"란 공단이 평가대상자에 대한 면담 또는 실태조사 등을 통해 별표 2의 활동능력 평가기준에 따라 평가하는 것을 말한다.

4. "활동능력 간이평가"란 별표 2의 활동능력 평가항목 중 중요한 신체능력 및 인지능력 평가항목을 대상으로 평가하는 것을 말한다.

5. "의학적 평가 자문위원(이하 "자문위원"이라 한다)"이란 제1호의 의학적 평가를 실시함에 있어 자문을 구하기 위해 공단에서 위촉한 의사 또는 한의사를 말한다.

6. "고착"이란 질병이나 부상의 의학적 상태가 2년 이상 호전 가능성이 없는 경우를 말한다.

7. "영구고착"이란 특정 고착질환의 의학적 상태가 영구적으로 호전 가능성이 없는 경우를 말한다.

8. "영구고착 질환"이란 영구고착으로 의학적 평가를 받은 질환을 말한다.

제4조(평가 신청) #

① 근로능력이 없다는 판정을 받고자 하는 평가대상자는 근로능력평가 신청서, 근로능력평가용 진단서, 진료기록지 사본 등 의학적 평가에 필요한 서류를 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.

② 제1항에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 근로능력평가 신청서만 제출할 수 있다.

1. 영구고착 질환으로 근로능력평가를 요청하는 경우

2. 「장애인복지법」 제2조제2항 및 같은 법 시행령 제2조제2항에 따른 장애인이 유효기간 만료일까지 근로능력평가를 요청하는 경우

③ 제1항에 따른 근로능력평가 신청서, 근로능력평가용 진단서, 진료기록지 사본 등을 제출받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 질병상태의 확인 등 평가를 위하여 검사결과 등의 자료가 추가로 필요한 경우 평가대상자에게 자료의 보완 또는 추가제출을 요구할 수 있다. 이 경우 자료 제출을 요구받은 평가대상자는 특별한 사유가 없으면 해당 자료를 제출하여야 한다.

④ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제3항에 따라 자료 제출을 요구받은 평가대상자가 2회 이상 자료제출을 거부한 때에는 "근로능력 있음"으로 판정할 수 있다.

제5조(근로능력평가용 진단서 발급 등) #

① 의사 또는 한의사가 근로능력 평가를 위해 발급하는 진단서는 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제35조제1항제2호에 따른 근로능력평가용 진단서로 한다.

② 제1항에 따라 의사 또는 한의사가 발급하는 근로능력평가용 진단서에는 별표 1의 의학적 평가기준에 따른 평가내용이 포함되어야 한다.

③ 의사 또는 한의사는 근로능력평가용 진단서 외에 자신이 진료한 것에 대한 진료기록 및 검사결과 등 관련서류의 발급을 요구받은 때에는 이에 따라야 한다.

제6조(평가 의뢰 및 취소) #

① 제4조에 따라 서류를 제출 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 소득ㆍ재산 확인이 끝나는 대로 공단에 근로능력 유무를 판정하기 위한 평가를 의뢰하여야 한다.

② 공단에 평가의뢰 중 평가대상자가 사망, 수급자격 상실, 수급자격 미해당 등 수급권 변동사유가 발생한 경우 즉시 공단에 평가취소를 의뢰하여야 한다.

제7조(근로능력평가) #

① 근로능력평가 항목은 다음 각 호와 같다.

1. 의학적 평가

2. 활동능력 평가

② 공단은 근로능력평가를 위하여 검사결과 등의 자료가 보완이 필요한 경우에는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 보완을 요청할 수 있다. 이 경우 자료 보완을 요청 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 특별한 사정이 없으면 이에 응하여야 한다.

③ 공단은 제2항에 따라 자료의 보완을 2회 이상 요청하였음에도 불구하고 자료의 보완이 이루어지지 않아 평가를 진행할 수 없는 때에는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 평가 의뢰를 반려할 수 있다.

④ 공단은 근로능력평가를 위하여 필요하다고 인정하는 때에는 시장ㆍ군수ㆍ구청장, 정신보건센터 그 밖의 관계기관에 대하여 필요한 협조를 요청할 수 있다.

⑤ 공단은 근로능력평가가 공단에 접수된 날부터 21일 이내에 그 결과를 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 통보하여야 한다. 이 경우 서류보완 등에 따른 기간은 제외한다.

제8조(의학적 평가) #

① 의학적 평가는 제출된 관련 서류에 의한 서면평가를 원칙으로 한다.

② 공단은 제1항에도 불구하고 제출된 서류를 통하여 정확한 의학적 평가가 어려운 경우에는 공단이 정한 자문위원으로 하여금 진단을 하게 할 수 있다.

③ 영구고착 질환에 대해서는 의학적 평가를 생략할 수 있다.

④ 의학적 평가기준은 별표 1과 같다.

제9조(의학적 평가 자문) #

① 공단은 제8조에 따른 의학적 평가 시 자문위원의 의학적 자문을 받아 평가를 할 수 있다.

② 공단은 의학적 평가 시 보다 전문적이고 다양한 의견을 수렴하기 위하여 필요한 경우 자문회의를 구성하여 운영할 수 있다.

③ 제2항에 따른 자문회의는 다음 각 호의 사항을 심의한다.

1. 의학적 평가기준의 문리적 해석만으로 의학적 평가 단계 결정을 하기 어려워 정밀한 심의가 필요한 사항

2. 질병의 특성, 다른 질병과의 형평성 및 복합질환 등을 고려해야 하는 사항

3. 그 밖에 공단 이사장이 의학적 평가와 관련하여 심의에 부치는 사항

④ 이 고시에서 규정한 사항 외에 의학적 평가 자문에 관하여 필요한 사항은 공단이 정한다.

제10조(활동능력 평가) #

① 활동능력 평가는 평가대상자에 대한 면접평가, 관찰평가 및 상황평가 등을 통해 실시한다.

② 제1항에 따라 활동능력 평가를 실시하는 공단 직원은 그 권한을 표시하는 증표 및 「국민기초생활 보장법 시행규칙」제36조의2에 따른 현장조사서를 지니고 이를 관계인에게 보여주어야 한다.

③ 공단은 평가대상자가 정당한 사유 없이 면접평가, 관찰평가 등을 2회 이상 거부하는 등 활동능력 평가가 현저히 어려운 경우에는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 평가 의뢰를 반려할 수 있다.

④ 활동능력 평가기준은 별표 2와 같다.

제11조(근로능력의 판정 및 통지) #

① 제7조부터 제10조까지의 규정에 따른 근로능력평가 결과를 공단으로부터 통보 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 통보 받은 내용을 토대로 근로능력판정을 실시하며, 그 기준은 다음 각 호와 같다.

1. 근로능력 없음

가. 의학적 평가 결과가 3단계 및 4단계인 경우

나. 활동능력 간이평가 결과 신체능력 평가항목 중 운동기능이 10점 이하이고 만성적 증상이 3점 이하인 경우 이거나, 인지능력 평가항목 점수의 합이 13점 이하인 경우

다. 의학적 평가 결과가 2단계로서 활동능력 평가 결과가 63점 이하인 경우

라. 의학적 평가 결과가 1단계로서 활동능력 평가 결과가 55점 이하인 경우

2. 근로능력 있음: 제1호 각 목의 어느 하나에 해당하지 않는 경우

② 제1항에도 불구하고 제7조제3항 및 제10조제3항에 따라 평가 의뢰가 반려된 경우에는 "근로능력 있음"으로 판정할 수 있다.

③ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항 및 제2항에 따른 판정 결과를 근로능력평가 신청을 받은 날부터 30일 이내에 서면으로 평가대상자에게 통지하여야 한다. 이 경우 서류 보완 등에 따른 기간은 제외한다.

제12조(근로능력 판정의 유효기간 등) #

① 제11조에 따른 "근로능력 없음" 판정의 유효기간은 판정을 받은 날부터 1년으로 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그러하지 아니한다.

1. 의학적 평가 결과가 1단계 고착 및 2~4단계 비고착인 경우 그 유효기간을 2년으로 할 수 있다.

2. 의학적 평가 결과가 2~4단계이며 고착으로 평가된 경우에는 그 유효기간을 3년으로 할 수 있다.

3. 근로능력평가 결과가 연속 3회 이상 ‘근로능력 없음’인 정기평가자는 그 유효기간을 다음과 같이 할 수 있다.

가. 의학적 평가 결과가 1단계 고착인 경우 3년, 2~4단계 고착인 경우 5년으로 할 수 있다.

나. 의학적 평가 결과가 2~4단계 비고착인 경우 그 유효기간을 4년으로 할 수 있다.

4. 「장애인복지법」 제2조제2항 및 같은 법 시행령 제2조제2항에 따른 장애의 정도가 심하지 않은 장애인으로 등록된 대상자에 대하여 다음 각 목에 모두 해당하는 경우에는 근로능력평가를 유예하고, 직전 평가와 동일하게 유효기간을 설정한다.

가. 직전 근로능력평가에서 장애유형과 상응하는 질환유형으로 평가하여 의학적 평가 결과가 2∼4단계이면서 근로능력 없음으로 판정

나. 유효기간 만료일까지 해당 등록 장애유형 유지

5. 직전 의학적 평가 결과가 영구고착 질환만으로 3~4단계인 경우에는 근로능력평가를 유예하고, 직전 평가와 동일하게 유효기간을 설정한다.

② 제1항에 따라 판정 유효기간이 만료되어 다시 "근로능력 없음" 판정을 받으려는 사람은 판정의 유효기간 만료일 30일 전까지 제5조제1항에 따른 진단서 및 진료기록지 사본 등 의학적 평가에 필요한 서류를 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.

제13조(근로능력판정 조정) #

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제12조에도 불구하고 수급자의 상병상태가 호전되어 판정의 조정이 필요하다고 판단되는 때에는 다시 근로능력판정을 받게 하는 등 필요한 조치를 할 수 있으며, 수급자가 이를 거부하는 경우에는 "근로능력 있음"으로 판정할 수 있다.

② 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항에 따라 근로능력 상태를 확인하려는 경우에는 이를 해당 수급자에게 서면으로 통지하여야 하며, 근로능력 상태를 확인하기 위한 근로능력평가 및 판정의 조정에 대하여는 제4조부터 제12조까지의 규정을 준용한다.

제14조(재판정 신청) #

① 제11조의 근로능력판정 결과에 대하여 이의가 있는 사람은 근로능력판정 통지를 받은 날부터 60일 이내에 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 별지 제1호서식의 근로능력 재판정 신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.

1. 이의신청과 관련된 질병의 내용이 포함된 진료기록지 사본

2. 기타 주장하는 내용을 증명할 수 있는 서류

② 제1항에 따른 재판정 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 재판정 신청서와 추가서류 등을 첨부하여 제6조에 따라 재평가를 의뢰하여야 한다.

③ 공단은 제7조부터 제10조까지의 규정에 따라 재평가를 실시하고, 그 결과를 재평가 접수일부터 21일 이내에 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 통보하여야 한다. 이 경우 서류보완 등에 따른 기간은 제외한다.

④ 제3항에 따른 재평가를 실시하는 경우 해당 근로능력 평가를 실시했던 공단의 직원 및 자문위원은 재평가에 관여하지 못한다.

⑤ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제3항에 따라 통보 받은 재평가 결과를 토대로 근로능력 재판정을 실시하고, 그 결과를 제11조에 따라 신청인에게 서면으로 통지하여야 한다.

⑥ 제5항에 따른 재판정에 이의가 있는 사람은 통지를 받은 날부터 90일 이내에 법 제38조에 따라 시ㆍ도지사에게 이의신청을 하거나, 통지를 받은 날부터 90일 이내에 행정심판 또는 행정소송을 제기할 수 있다.

제15조(근로능력평가기준 변경) #

보건복지부장관은 근로능력평가의 기준 변경 및 그 밖의 업무수행을 위하여 필요한 경우에는 이해관계인의 의견을 듣거나 관계 전문가에게 의견 진술을 요청할 수 있다.

제16조(규제의 재검토) #

보건복지부장관은 「행정규제기본법」제8조에 따라 이 고시에 대하여 2015년 1월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.

제17조(재검토기한) #

보건복지부장관은 이 고시에 대하여 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2021년 1월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.