자동차보험진료수가에 관한 기준

제1조(목적) #

이 고시는 자동차보험진료수가에 관하여 「자동차손해배상 보장법」제15조 및 같은 법 시행규칙 제7조에서 위임한 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의) #

이 고시에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. "자동차보험"이란 「상법」 제726조의2에 따른 계약을 내용으로 하는 「보험업법」에 따른 보험과 「여객자동차운수사업법」ㆍ「화물자동차운수사업법」ㆍ「건설기계관리법」 및 「생활물류서비스산업발전법」에 따른 공제를 말한다.

2. "자동차보험진료수가"란 「자동차손해배상 보장법」(이하 "법"이라 한다) 제2조제7호에서 정한 것을 말한다.

3. "교통사고환자"란 자동차의 운행으로 인한 사고(이하 "자동차사고"라 한다)로 말미암아 의료기관에서 진료를 받았거나 받는 사람을 말한다.

4. "교통사고환자 진료비"란 교통사고환자가 자동차사고로 인한 상병(傷病 : 부상으로 인한 제 증상을 말한다)을 진료하기 위하여 소요된 비용을 말한다.

5. "의료기관"이란 「의료법」 제3조에 따른 "의료기관" 및「지역보건법」제12조에 따른 "보건의료원"을 말한다.

6. "보험회사등"이란 다음 각목의 어느 하나에 해당하는 자를 말한다.

가. 「보험업법」에 따른 보험회사(이하 "보험회사"라 한다)

나. 「여객자동차운수사업법」ㆍ「화물자동차운수사업법」ㆍ「건설기계관리법」 및 「생활물류서비스산업발전법」에 따른 공제사업을 하는 자(이하 "공제사업자"라 한다)

다. 법 제45조제1항에 따라 같은 항 제2호의 업무를 위탁받은 자(이하 "자동차손해배상보장사업자"라 한다)

제3조(적용범위) #

① 이 고시는 다음 각 호의 경우에 이를 적용한다.

1. 법 제10조제1항 또는 법 제11조제1항에 따라 보험회사등이 보험금(공제금을 포함한다. 이하 "보험금등"이라 한다) 또는 가불금의 지급청구를 받아 피해자에게 교통사고환자 진료비를 직접 지급하는 경우

2. 제1호의 보험금등 또는 가불금의 지급을 받았거나 이를 지급받을 교통사고환자가 의료기관에게 진료비를 변제하는 경우. 다만, 국민건강보험법령 또는 산업재해보상보험법령에 따라 보험 처리될 수 있는 비용은 제외한다.

3. 법 제12조의2제2항에 따라 의료기관이 자동차보험진료수가(이하 "진료수가"라 한다)를 「국민건강보험법」제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)에 청구하고 이에 대하여 심사평가원이 심사하는 경우 및 보험회사등이 의료기관에게 그 진료비를 지급하는 경우

4. 의료기관이 법 제12조제5항 단서에 따라 교통사고환자에게 직접 진료비의 납입을 청구하는 경우. 다만, 국민건강보험법령 또는 산업재해보상보험법령에 따라 보험 처리될 수 있는 비용은 제외한다.

5. 법 제17조에 따른 자동차보험진료수가분쟁심의회(이하 "심의회"라 한다)가 법 제20조제1항에 따른 심사ㆍ결정을 하는 경우

제4조(진료의 기준) #

의료기관은 교통사고환자의 조속한 원상회복을 위하여 필요한 진료에 최선을 다하되, 그 진료는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 보편ㆍ타당한 방법ㆍ범위 및 기술 등에 따라 행하여야 한다.

제5조(진료수가의 인정범위) #

① 교통사고환자에 대한 진료수가의 인정범위는 다음 각 호에 따른다.

1. 「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항에 따라 보건복지부장관(보건복지부장관이 그 권한을 위임하거나 위탁한 경우에는 그 위임 또는 위탁을 받은 자를 포함한다. 이하 같다.)이 정한 내역 및 기준

2. 「국민건강보험법」시행규칙 별표7에 따른 ‘보조기기에 대한 보험급여기준’

3. 「응급의료에 관한 법률」 제23조제1항에 따른 응급의료수가기준

② 제1항에서 정한 인정범위(이하 "건강보험기준"이라 한다)와 달리 정하는 사항에 대해서는 다음 각 호에 따른다.

1. 건강보험기준과 달리 적용할 필요에 의하여 별표 1에 규정된 사항

2. 건강보험기준에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대해 별표 2에 규정된 사항

3. 제2호에서 정하지 아니한 항목의 진료수가에 대하여 고용노동부장관이 고시한 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」의 별표 2 "산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준"에 규정된 사항. 다만, 제1절 치과보철의 [진료원칙] 중 제6호, 제3절 보험급여청구서 확인 및 진단서 발급수수료 등, 제5절 재활보조기구 처방 및 검수료, 제6절 이송료, 제9절 전신해부에 따른 비용, 제10절 재활치료료 중 제3호, 제13절 예방접종비용은 제외한다.

③ 진료수가 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 별표 3에 따른다.

④ 제2항제2호 및 제3호에 명시된 항목이 건강보험기준의 개정으로 새로이 요양급여의 범위에 포함되는 경우에는 그 날부터 건강보험기준에 따른다.

⑤ 법 제31조제1항제1호에 따른 의료재활시설의 재활의학과 전문의가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 환자의 동의를 받아 시범재활치료를 할 경우에는 별표 4에 따른다.

1. 사고 후 2년 이내의 기간 동안 치료 중인 환자로서 적극적인 재활치료의 효과가 기대되는 경우

2. 사고 후 2년이 경과하였으나 부적절한 치료(전문재활치료를 중단한 경우 등)를 받은 환자로서 적극적인 재활치료의 효과가 기대되는 경우

제6조(진료수가 인정 제외대상) #

① 제5조에 따른 인정범위의 진료비에도 불 구하고 다음 각 호에 해당하는 진료비는 그 인정범위에서 제외된다.

1. 명백히 해당 자동차사고와 인과관계가 없는 상병(傷病)에 대한 진료비. 다만, 해당 자동차사고 당시에는 증상이 없었으나 환자에게 고의 또는 중대한 과실이 없으며 의료기관 또한 고의 또는 과실 없이 진료 중에 발생한 증상("합병증"을 말한다)에 대한 진료비는 그러하지 아니하다.

2. 해당 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상("기왕증"을 말한다)에 대한 진료비. 다만, 기왕증이라 하여도 해당 자동차사고로 인하여 악화된 경우에는 그 악화로 인한 진료비는 그러하지 아니하다.

3. 교통사고환자의 요구로 발생한 상급병실료(6인실 이상 입원료와의 차액) 및 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ정신병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다. 이하 이 호에서 같다)의 2∼3인실 사용 시 건강보험에서 정한 본인일부부담금(상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ한방병원의 2∼3인실 사용 시 입원일수에 따른 입원료의 본인일부부담금 산정기준은 별표 3에 따른다)에 해당하는 입원료. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당되는 경우에는 그러하지 아니한다.

가. 의료진이 치료상 부득이하게 상급병실 및 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ정신병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원의 2∼3인실에 입원하여야 한다고 판단하여 입원하였을 때

나. 일반병실이 없어 부득이하게 병원급 이상 의료기관의 상급병실 및 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ정신병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원의 2∼3인실 사용 시 7일의 범위에서는 그 병실의 입원료를 지급함. 다만, 7일을 초과했을 때에는 상급병실은 6인실 이상 입원료만 지급하고 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ정신병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원의 2∼3인실 입원료는 건강보험에서 정한 본인일부부담금을 제외한 차액만 지급함.

다. 〈삭제〉

4. 교통사고환자가 제12조제1항에 따른 의료기관의 퇴원 또는 전원(轉院) 지시에 불응하는 경우에 그 지시일의 다음 날부터 그 의료기관에서 입원함으로 인하여 증가된 진료비. 다만, 퇴원 또는 전원 지시에 따라 통원치료 또는 다른 의료기관으로 전원하여 발생한 진료비는 그러하지 아니하다.

② 제1항에 따라 진료수가의 인정범위에서 제외되는 비용은 교통사고환자 등에게 청구할 수 있다. 다만, 제1항제1호 단서 중 의료기관의 고의 또는 과실로 인한 합병증에 대한 진료비는 그러하지 아니하다.

제7조 #

〈삭제〉

제8조(진료수가의 산정방법) #

① 제5조의 진료수가 인정범위는 다음 각 호의 비용으로 산정하되, 제4호 및 제5호는 각 호의 순서에 따라 적용한다.

1. 건강보험기준 중 상대가치점수, 금액이 정해진 행위ㆍ치료재료, 상한금액이 정해진 약제에 대해서는 「국민건강보험법」 제45조제4항 및 제46조, 같은 법 시행령 제21조제2항, 제3항제1호ㆍ제3호 및 제22조에 따른 요양급여의 상대가치점수 및 금액

2. 제5조제1항제2호에 의한 보조기기는 「국민건강보험법」시행규칙 [별표7]에 의한 금액

3. 제5조제2항 제1호부터 제3호까지에서 정한 항목 및 제5조제5항에서 정한 항목에 대해서는 그 항목의 점수 및 금액

4. 제1호 및 제3호에서 비용이 정해지지 아니한 행위는 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」"제2부 행위 급여목록ㆍ상대가치점수 및 산정지침" 중 가장 유사한 분류항목의 점수 및 금액

5. 건강보험기준의 비급여대상으로 상대가치점수가 정해지지 아니한 행위는 해당 진료에 소요된 실제비용, 비급여로 정해진 치료재료 및 상한금액이 정해지지 않은 약제는 의료기관의 실구입가

② 제1항에도 불구하고 제5조제2항 각 호의 인정범위 중 금액으로 정한 항목은 의료기관 종별가산율을 적용하지 아니하되, 별도로 가산을 인정하는 항목은 그러하지 아니하다.

③ 개별 의료기관이 제5조의 진료수가 인정범위에 해당하는 비용에 관하여 별도로 정한 금액 또는 실제 구입금액이 제1항제1호부터 제4호까지의 규정에 따라 정한 금액보다 낮은 경우에는 제1항제1호부터 제4호까지의 규정에도 불구하고 그 금액을 산정한다.

제9조(진료수가의 청구ㆍ지급절차 및 방법 등) #

① 「자동차손해배상 보장법 시행규칙」제6조의2 및 제6조의3에 따른 진료수가의 청구ㆍ지급절차 및 방법 등은 국토교통부장관이 정하여 고시하는「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」을 따른다.

② 의료기관이 제1항에 따라 진료수가를 청구할 때에는 반드시 해당 교통사고환자에 대한 진료기록부 등의 기록내용에 근거하여 청구서 등을 작성하여야 한다.

③ 의료기관이 제1항에 따라 다음 각 호의 진료수가를 청구할 때에는 그 내용ㆍ근거 및 진료비용을 객관적으로 알 수 있도록 소명하여야 한다. 이 경우 그 소명이 없거나, 소명된 내용ㆍ근거 및 진료비용이 객관적으로 인정될 수 없는 부분의 진료비는 교통사고환자 진료비의 인정범위에서 제외된다.

1. 제6조제1항 각 호의 단서에 해당하는 진료비

2. 별표 1에 명시된 진료항목(종별가산율 및 입원료는 제외한다)에 대한 진료비중 건강보험기준을 초과하는 진료비

제10조(진료기록의 확인청구) #

① 보험회사등은 진료수가 지급을 위하여 관계 진료기록이 필요한 경우 법 제12조의2제1항에 따라 위탁한 심사평가원 또는 의료기관에게 진료기록의 확인을 청구할 수 있다. 이 경우 그 청구는 별지 제1호 서식에 의한다.

② 제1항에 따른 보험회사등의 확인청구 내용이 진료에 관한 사실확인 및 진료수가 지급에 필요한 범위를 명백히 초과한 것으로 판단되는 경우 심사평가원 또는 의료기관은 관계진료기록의 일부만을 확인하게 하거나 그에 응하지 아니할 수 있다. 이 경우에는 보험회사등에게 그 사유를 소명하여야 한다.

제11조 #

〈삭제〉

제12조(교통사고환자의 퇴원ㆍ전원 지시 등) #

① 의료기관은 입원중인 교통사고환자가 수술ㆍ처치 등의 진료를 받은 후 상태가 호전되어 의학적으로 더 이상 그 의료기관에서의 입원진료가 불필요한 경우에는 해당 교통사고환자에게 퇴원 또는 「자동차손해배상 보장법 시행령」제12조의2제2항에 따른 다른 의료기관으로의 전원(轉院)을 지시할 수 있다. 이 경우 의료기관은 해당 환자(보호자를 포함한다) 및 법 제12조제1항에 따라 진료수가의 지급의사를 통지한 해당 보험회사등에게 그 사유를 서면으로 설명ㆍ고지하여야 한다.

② 의료기관은 제1항에 따라 교통사고환자가 다른 의료기관으로 전원한 경우 새로운 의료기관이나 담당의사가 진료기록, 임상소견서 및 치료경위서의 열람이나 송부 등 진료에 관한 정보의 제공을 요구한 때에는 지체 없이 이에 응하여야 한다.

③ 보험회사등은 제1항에 따른 고지를 받은 후 또는 교통사고환자와 합의가 성립되어 더 이상 그 의료기관에게 진료비 지급의사가 없는 경우 또는 「자동차손해배상 보장법 시행령」별표 1에서 정한 상해급별 구분 중 12급 내지 14급에 해당하는 교통사고 환자가 상해를 입은 날로부터 4주 경과 후 의료법에 따른 진단서를 제출하지 않은 경우 별지 제2호 서식으로 지급보증중지를 통보하여야 한다.

제13조(전자문서교환방식의 표준화) #

① 국토교통부장관은 보험회사등, 의료기관 및 심의회가 다음 각 호의 업무를 효율적으로 처리하기 위하여 필요한 경우에는 전자문서교환(Electronic Data Interchange, EDI)방식의 표준을 정할 수 있다.

1. 법 제12조제1항에 따라 보험회사등의 의료기관에 대한 진료수가의 지급의사유무 및 지급한도 등의 통지

2. 법 제12조제5항에 따라 보험회사등의 의료기관에 대한 진료수가의 지급의사의 철회

3. 법 제14조제1항 및 이 고시 제10조의 규정에 따라 보험회사등의 의료기관에 대한 관계진료기록의 확인청구 및 그 확인청구에 대한 의료기관의 보험회사등에 대한 의사표시

4. 법 제19조제1항에 따라 보험회사등의 심의회에 대한 심사청구

5. 법 제21조제1항에 따라 심의회의 심사청구 당사자에 대한 결정내용의 통지

6. 법 제21조제2항에 따라 심의회의 결정내용에 대한 당사자의 수락 또는 거부의 의사표시

7. 법 제22조에 따라 심의회의 관계자에 대한 의견 등의 수집

8. 그 밖에 제1호부터 제7호까지의 업무를 위하여 필요한 사항

② 보험회사등, 의료기관 및 심의회가 제1항의 전자문서교환방식에 따라 통지 등을 행한 경우에는 법, 같은 법 시행령, 같은 법 시행규칙 및 이 고시에 적합한 것으로 본다.

제14조(재검토기한) #

이 고시에 대하여 국토교통부장관은「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2024년 1월 1일 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.