복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시

제1조(목적) #

이 고시는 「노인장기요양보험법 시행령」제9조 및 같은 법 시행규칙 제19조제2항에 따라 복지용구의 급여품목, 품목별 급여대상의 범위, 세부적인 제공기준 및 절차, 전문적인 심의기구의 구성ㆍ운영 등 그 밖의 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제1조의2(복지용구 제품 제공의 기본원칙) #

「노인장기요양보험법 시행규칙」(이하 "규칙"이라 한다) 제19조제1항에 따른 복지용구는 수급자의 일상생활ㆍ신체활동 지원 및 인지기능의 유지ㆍ향상에 필요한 용구로서 수급자의 가정에 설치 또는 제공하여야 하며 다음 각 호의 사항을 충족하는 제품이어야 한다.

1. 수급자의 재가생활 자립을 지원하거나 수발자의 돌봄 부담을 완화시키는데 도움이 되는 제품

2. 수급자 또는 수발자가 손쉽게 조작하고 사용하기에 편리하여, 가정에서 사용하는 것이 적합한 제품

3. 질병이나 질환의 치료, 재활 훈련, 신체 결손 보완 등의 목적이 아닌 요양 목적의 제품

4. 일회성이 아니며 지속적으로 사용 가능한 제품

5. 설비, 수도 공사, 구조 변경 등의 설치 공사 없이 사용 가능한 제품

6. 사용 시 신체상해 등 안전과 건강을 해칠만한 위험도가 낮은 제품

제2조(급여방식 및 급여품목) #

① 복지용구 급여는 「노인장기요양보험법 시행령」제9조에 따른 기타재가급여를 제공하는 기관(이하 "복지용구사업소"라 한다)에 의하여 제공된다.

② 「노인장기요양보험법」(이하 "법"이라 한다) 제15조제2항에 따라 장기요양급여를 받을 자(이하 "수급자"라 한다)에 대한 복지용구의 급여방식은 구입방식과 대여방식으로 하며, 구체적인 사항은 다음 각 호와 같다.

1. 구입방식 : 수급자가 「구입품목」에 대해 본인부담금을 부담하고 구입

2. 대여방식 : 수급자가 「대여품목」을 일정기간 대여하고 당해 제품의 대여가격에서 본인부담금을 부담

③ 복지용구 분류체계별 급여품목은 별표 1과 같다.

1. ~3. 〈삭제〉 <별표1로 이동>

④ 국민건강보험공단(이하"공단"이라 한다) 이사장은 수급자의 일상생활지원 등에 필요한 품목의 선정이 필요하다고 판단하는 때에는 제9조에 따른 복지용구급여평가위원회에 심의를 요청할 수 있다.

⑤ 제4항에 따른 급여대상 품목 기준 및 절차, 방법 등에 관한 세부사항은 공단 이사장이 정하여 공고한다.

제3조(연 한도액) #

① 수급자는 복지용구 급여를 연 한도액 범위 안에서 제공받을 수 있으며, 이 경우 연 한도액은 수급자 1인당 연간 160만원으로 한다.

② 연 한도액(공단부담금+본인부담금)의 적용기간은 최초 장기요양인정 유효기간(이하 "유효기간"이라 한다) 개시일로부터 매 1년으로 한다. 다만, 유효기간 만료 후 1년 이상 경과되어 수급자가 된 경우에는 다시 인정받은 유효기간 개시일부터 적용한다.

③ 연 한도액을 초과하는 금액은 전액 수급자 본인이 부담한다.

제4조(복지용구 급여기준) #

① 복지용구 급여의 범위 및 기준 등은 별표 2와 같다.

1. ~6. 〈삭제〉 <별표2로 이동>

② 공단은 수급자가 구입 또는 대여할 수 있는 품목을 정함에 있어 규칙에 따른 장기요양인정조사표에 기재된 수급자의 장기요양인정ㆍ욕구사항 및 별표에 근거하여 정한다. 이때 공단은 해당품목을 정함에 있어 수급자 및 그 가족의 선택과 욕구를 존중하되 남용이 되지 않도록 함으로써 적정한 급여가 이루어지도록 하여야 한다.

③ 공단은 제2항에 따라 정한 품목을 별지 제1호서식의 복지용구 급여확인서에 기재하고 법 제17조에 따른 장기요양인정서를 수급자에게 송부할 때 함께 송부하여야 한다.

④ 수급자가 신체기능상태의 변화 등으로 인하여 구입 또는 대여할 수 있는 품목의 변경을 원할 경우 별지 제2호서식의 복지용구 추가급여 신청서를 공단에 제출하고 공단은 이를 확인하여 신체기능상태 변화 등이 있다고 인정될 경우 제4조제2항에 따른 품목을 다시 정할 수 있다. 이 경우 공단은 별지 제1호서식의 복지용구 급여확인서를 변경된 내용으로 수급자에게 다시 송부하여야 한다. 다만, 공단이 법 제20조, 제21조 및 제48조제2항제7호에 따른 업무수행 과정에서 해당 수급자의 복지용구 추가급여 신청 의사를 확인하고, 수급자가 별지 제2호 서식의 복지용구 추가급여신청서를 제출하는 경우에도 복지용구 추가급여 신청을 한 것으로 본다.

⑤ 제1항의 규정에도 불구하고 수급자가 복지용구와 동일한 품목을 타 법령에 의해 지급받은 경우 급여가 제한될 수 있다.

⑥ 복지용구사업소는 제5조제2호에 따른 세정 및 소독을 실시한 복지용구에 대해서만 대여방식으로 제공할 수 있다.

⑦ 공단은 복지용구사업소가 수급자로부터 법 제40조에 의한 본인부담금을 수납하지 않거나 금품 등을 제공하는 등 유인ㆍ알선행위를 한 경우에는 장기요양급여비용 청구금액이 적합한지를 현지 확인심사하여 지급할 수 있다.

제5조(복지용구사업소 운영기준) #

복지용구사업소는 수급자에게 다음 각 호의 방법으로 복지용구를 제공하여야 한다.

1. 복지용구사업소는 제2조제3항의 급여품목 전부를 제공할 수 있어야 하고, 구입 및 대여방식 모두 운영이 가능하여야 하며, 수급자로부터 급여품목의 구입 또는 대여 요청을 받은 경우 제공을 거부하여서는 아니된다.

2. 복지용구사업소는 복지용구를 대여방식으로 제공하는 때에는 감염 등을 예방하기 위하여 보건복지부장관(이하"장관"이라 한다)이 정한 소독지침에 따라 세정 및 소독을 실시하여야 한다.

3. 복지용구사업소는 적정한 급여가 제공될 수 있도록 복지용구의 기능ㆍ안전성, 위생상태 및 수급자의 상태 등을 매월 점검하여 그 결과를 규칙 별지 제16호의2 서식에 따른 장기요양급여제공기록지에 기재ㆍ관리 하여야 하며 필요한 경우 사용 방법의 지도, 수리 등을 실시하여야 한다.

4. 복지용구사업소는 시설장(관리책임자) 등 종사자가 수급자 보호 및 업무능력 향상 등을 위한 교육을 받을 수 있도록 해야 한다.

5. 제3호에 따른 장기요양급여제공기록지의 작성방법 및 제공주기 등에 관한 세부사항은 공단 이사장이 정하여 공고한다. <종전의 제4호에서 이동>

제5조의2(복지용구 우수소독사업소 지정) #

① 공단의 이사장은 복지용구 대여제품에 대한 위생관리 등을 위해 복지용구 우수소독사업소를 지정할 수 있다.

② 공단의 이사장은 제1항에 따른 복지용구 우수소독사업소 지정 기준, 방법, 절차 등에 관한 세부사항을 정하여 공고한다.

제6조(복지용구 급여비용 산정방법) #

복지용구 급여비용은 다음 각 호의 방법으로 산정한다.

1. 복지용구 구입가격 및 대여가격은 제11조제6항에서 정한 가격으로 산정한다.

2. 복지용구 대여가격은 월 단위로 산정하며, 월이라 함은 매월 1일부터 말일까지를 의미한다.

3. 월 중에 급여가 시작되거나, 종료된 경우 일자별로 산정한다. 다만 연속된 대여일수가 15일 미만인 경우에는 월 15일로 산정할 수 있다.

4. 복지용구 가격은 배송비, 설치ㆍ철거비, 수리 및 부품 등의 교체료, 세정 및 소독비용이 포함되므로 별도로 산정하거나 수급자에게 부담시킬 수 없다.

5. 수급자가 별표2 제1호아목에 따른 복지용구를 대여하는 기간 도중에 의료기관에 입원한 경우에는 입원기간 중 최대 15일까지 대여가격을 산정할 수 있다.

6. 수급자가 복지용구를 대여하는 기간 도중에 사망한 경우에는 사망일 다음날로부터 최대 7일까지 대여가격을 산정할 수 있다.

제7조(사후관리) #

① 공단은 복지용구사업소에서 청구한 복지용구 급여비용 청구내역과 실제 급여내역의 일치 여부 및 수급자에 의하여 당해 복지용구가 적정하게 사용되고 있는지 여부 등을 확인할 수 있다.

② 공단은 수급자에게 제공되는 복지용구가 급여로 인정된 제품과 규격 및 기준이 동일한지 여부를 자체적으로 시험하거나 관련시험기관 등에 의뢰하여 확인할 수 있다.

③ 공단의 이사장은 사후관리 기준, 방법, 절차 등에 관한 세부사항을 정하여 공고한다.

제8조(복지용구 급여결정신청) #

① 복지용구로 급여중인 제품 외의 새로운 제품을 복지용구로서 장기요양급여 적용을 원하는 제조ㆍ수입업자는 공단 이사장에게 복지용구 급여결정신청을 하여야 한다.

② 「고령친화산업진흥법」제10조에 따라 장관이 지정한 고령친화산업지원센터에서 지정한 고령친화우수제품은 급여결정시 제품의 안전성ㆍ기능성ㆍ편의성에 대한 심사를 하지 않는다.

③ 제1항에 따른 급여결정 대상 선별기준, 가격 산정기준 및 방법, 급여결정 절차 등에 관한 세부사항은 공단 이사장이 정하여 공고한다. 〈전문개정〉

제8조의2(급여결정신청 제한) #

① 공단의 이사장은 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우 2회까지 해당 제조ㆍ수입업체에 대해 급여결정신청을 제한할 수 있다.

1. 제11조제1항에 따라 급여결정통보를 받은 후 급여대상 제외를 신청한 경우

2. 제11조의2제1항제2호에서 제5호까지, 제7호에서 제12호까지의 사유에 해당되어 급여대상에서 제외된 경우

3. 그 밖에 「노인장기요양보험법」및 다른 법률의 위반 등의 사유로 공단의 이사장이 급여결정신청을 제한할 필요가 있다고 인정하는 경우

② 제1항에 따라 급여결정신청을 제한한 때에는 별지 제5호서식의 복지용구 급여결정신청 제한 통보서를 해당 제조ㆍ수입업자에게 통지하여야 한다.

제8조의3(복지용구 급여유효기간 및 갱신 신청) #

① 제8조에 따라 급여가 결정된 제품의 급여유효기간은 해당 제품의 급여결정 고시일로부터 3년으로 한다.

② 제1항에 따른 급여유효기간을 갱신하고자 하는 복지용구 제조ㆍ수입업자는 기간만료 90일 전부터 60일 전까지의 기간 내에 갱신신청서 및 다음 각 호의 서류를 갖추어 공단의 이사장에게 갱신 신청을 하여야 한다.

1. 규격 충족 여부를 입증하는 서류

2. 제품사진(전산파일 포함)

3. 기타 공단의 이사장이 필요하다고 요청하는 자료

③ 공단의 이사장은 제2항에 따른 급여유효기간 갱신 신청에 대한 제품의 평가 기준, 방법, 절차 등에 관한 세부사항을 정하여 공고한다.

제9조(복지용구급여평가위원회의 설치 및 구성) #

① 다음 각 호 사항을 심의하기 위하여 공단에 복지용구급여평가위원회(이하"평가위원회"라 한다)를 둔다.

1. 급여대상 품목 및 제품의 선정 및 제외

2. 급여대상 제품의 적정가격

3. 제8조의3제2항에 따른 급여유효기간 갱신 여부

4. 제7조제2항에 따른 사후관리 결과 처리

② 제1항에 따라 평가위원회는 위원장 1인을 포함한 17인의 위원으로 구성한다.

③ 위원은 다음 각 호에 해당하는 자를 공단의 이사장이 임명 또는 위촉한다.

1. 소비자단체, 노인단체 등 장기요양보험 가입자를 대표하는 단체가 추천하는 전문가 4인

2. 의료기기 생산ㆍ유통 관련 단체, 장기요양기관 또는 의료계를 대표하는 단체가 추천하는 전문가 4인

3. 관련학계 또는 전문기관에 종사하는 전문가 6인

4. 보건복지부 소속 5급 이상 담당 공무원 중 1인

5. 공단 노인장기요양보험 담당 상임이사 및 1급 직원 1인

④ 평가위원회의 위원장은 공단 노인장기요양보험 담당 상임이사로 한다.

⑤ 위원장은 평가위원회 의장으로서 회무를 주재하며, 위원장이 궐위 또는 사고시에는 출석위원 중에서 호선된 자가 의장이 된다.

⑥ 평가위원회의 운영 등에 관한 세부사항은 공단 이사장이 정하여 공고한다.

제9조의2(위원의 공무수행과 관련된 행위제한 등) #

평가위원회의 위원 중 공직자가 아닌 사람은「공직자의 이해충돌 방지법」제16조에 따른 공무수행사인으로서 해당 위원의 공무수행에 관하여는 같은 법 제5조, 제7조, 제14조, 제21조(제5조 및 제14조에 관한 사항에 한정한다) 및 제22조제1항ㆍ제3항을 준용한다.

제10조(평가위원회의 기능 등) #

① 평가위원회는 다음 각 호의 사항을 고려하여 품목 또는 제품의 급여대상여부를 심의하여야 한다.

1. 법 제1조(목적) 및 제23조(장기요양급여의 종류)에 부합 여부

2. 보험급여의 적정성 및 비용효과성

3. 예상 수요규모 및 보험재정에 미치는 영향

4. 제조ㆍ수입업자의 공급능력 및 신인도

5. 기타 평가에 영향을 줄 수 있는 요인 등

② 평가위원회는 다음 각 호의 사항을 고려하여 급여대상 제품의 적정가격을 심의하여야 한다.

1. 공단 산출가격

2. 제조ㆍ수입업자의 판매희망가격

3. 동일제품 또는 유사한 제품의 시장조사가격

③ 평가위원회는 평가대상 제품의 사용 가능 햇수와 대여가격을 심의하여야 한다.

④ 평가위원회는 복지용구로서의 적합성 등을 재평가하여 급여대상제외 여부를 심의하여야 한다.

제11조(평가 절차) #

① 공단 이사장은 정당한 사유가 없는 한 제8조에 따른 복지용구 급여결정신청 결과를 신청일로부터 120일 이내에 평가위원회의 심의를 거쳐 신청인에게 통보하여야 한다. 다만, 추가 제출자료 검토 등 필요한 경우 90일의 범위에서 연장할 수 있고, 이 경우 연장 사유 및 기간 등을 별지 제6호서식의 복지용구 급여결정 기간 연장 통보서에 따라 신청인에게 미리 알려야 한다.

② 제1항에 따른 평가결과에 이견이 있는 신청인은 평가결과를 통보받은 날부터 7일 이내에 공단의 이사장에게 재평가를 신청할 수 있다.

③ 제2항에 따라 재평가 신청을 받은 이사장은 90일 이내에 평가위원회의 심의를 거쳐 그 결과를 신청인에게 통보하여야 한다.

④ 제8조의3제2항에 따라 급여유효기간 갱신 신청을 받은 공단의 이사장은 평가위원회의 심의를 거쳐 그 결과를 신청인에게 통보하여야 한다. 이 경우 그 통보는 정당한 사유가 없는 한 급여유효기간 만료 7일 전까지 행해져야 한다.

⑤ 공단의 이사장은 제1항, 제3항 및 제4항에 따른 평가결과를 장관에게 보고하여야 한다.

⑥ 제5항에 따른 보고를 받은 장관은 법 제45조제3호에 따라 다음 각 호의 사항을 장기요양위원회에 회부하여 심의를 거친 후 정하여 고시한다.

1. 제2조 및 제8조에 따라 선정된 급여대상 품목 및 제품

2. 급여대상 제품의 가격

제11조의2(급여대상 제외 요청 등) #

① 공단은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 당해 제품을 급여대상에서 제외하는 등 평가위원회에 심의를 요청할 수 있다.

1. 제조ㆍ수입업자가 별지 제4호 서식의 복지용구 급여대상 제외 신청서를 제출한 경우

2. 복지용구 제조ㆍ수입업자가 「소비자기본법 시행령」 제8조제2항의 소비자분쟁해결기준에 따른 사업자의 의무를 해태한 경우

3. 〈삭제〉

4. 복지용구 제조ㆍ수입업자가 급여제품을 고의적으로 공급하지 아니한 경우

5. 제7조제2항에 따라 관련 시험기관 등에 적합여부 확인을 의뢰한 결과 부적합 판정을 받은 경우

6. 제8조의3 제2항에 따라 급여유효기간이 갱신되지 아니한 경우

7. 고령친화산업진흥법 제13조에 따라 고령친화우수제품 지정이 취소된 경우 또는 정부인증기관의 사후관리 부적합 판정을 받은 경우

8. 최초 등록된 제품의 구성품을 변경하여 유통하는 것으로 확인된 경우

9. 식품의약품안전처장이 「의료기기법」관련 규정에 따라 허가를 취소하거나 판매를 중지한 경우

10. 제15조에 따른 자료제출 요구에 3회 이상을 거부하거나 거짓 자료를 제출한 경우

11. 제조ㆍ수입업자가 거짓자료를 제출하거나 유인ㆍ알선행위 등 유통질서를 문란하게 한 것이 확인된 경우

12. 그밖에 보험급여의 적정성이 떨어지는 것으로 인정되는 경우

② 공단의 이사장은 제 1항의 규정에 불구하고 제11조의2제1항 제5호, 제7호 내지 제9호, 제11호에 해당하는 경우로서 해당 급여제품의 유통을 시급히 정지하지 아니하면 수급자의 안전이 심각하게 위협받거나 수급자의 권익이나 유통질서를 해칠 우려가 있는 것으로 판단하는 때에는 우선 급여정지조치를 한 후 다음 평가위원회에 제1항에 따른 심의를 요청할 수 있다.

③ 복지용구 급여대상에서 제외하는 경우에 대해서도 제11조제5항 및 제6항을 준용한다.

제12조(복지용구 제품의 표시 및 관리) #

① 제11조제6항에 따라 급여제품으로 고시된 경우, 급여제품의 제조ㆍ수입업자는 공단이 정하는 바에 따라 바코드 또는 전자태그(RFID tag)를 제품 및 포장지 등에 표시하여야 한다.

② 제1항에 따른 바코드 또는 전자태그(RFID tag)의 표시, 출력제한 및 관리 등에 관한 세부사항은 공단 이사장이 정하여 공고한다.

제13조(급여비용의 조정) #

① 복지용구의 제조ㆍ수입업자는「복지용구 품목별 제품목록 및 급여비용 등에 관한 고시」의 급여비용에 대하여 가격변동의 사유가 생겼을 경우 조정신청을 할 수 있다. 이때에는 별지 제3호서식의 조정신청서를 공단의 이사장에게 제출하여야 한다.

② 제1항에 따라 조정신청을 받은 공단의 이사장은 정당한 사유가 없는 한 접수일로부터 120일 이내에 평가위원회의 심의를 거쳐 그 결과를 신청인에게 통보하고 장관에게 보고하여야 한다.

제14조(직권 재평가) #

① 공단의 이사장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 직권으로 재평가를 평가위원회에 요청할 수 있다.

1. 급격한 경제지표 변화 등으로 가격변동요인이 발생하여 즉시 조정할 필요가 있는 경우

2. 급여비용이 시장가격조사 결과 동일 또는 유사제품에 비하여 현저하게 차이가 나는 것으로 확인된 경우

3. 급여제품의 유통비용이 공단에서 정한 비용보다 지나치게 높은 경우

4. 〈삭제〉

5. 급여제품의 제조원가 또는 수입원가가 현저하게 변동되어 가격조정이 필요한 경우

② 제13조 및 제14조에 의한 급여비용 조정시 대여제품인 경우에는 제11조제6항에 따른 고시일로부터 90일 이상 경과하고 급여비용이 100분의 3이상 증감된 때 조정한다.

③ 제1항에 따른 직권 재평가 수행 기준 등에 관한 세부사항은 공단 이사장이 정하여 공고한다.

제15조(자료의 제출 등) #

① 공단은 복지용구 제품선정 및 적정가격을 심의하기 위하여 필요하다고 인정한 때 제조ㆍ수입업자에게 자료의 제출을 요구할 수 있다.

② 제1항에 따라 자료제출을 요구받은 자는 이에 성실히 응하여야 한다.

제16조(통지의무) #

① 제조ㆍ수입업자는 급여결정제품에 대하여 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 지체 없이 공단에 통지하여야 한다.

1. 급여결정제품을 고시한 업체의 변경 또는 제품의 형태 및 재질, 기능, 관련 규격 등의 변경이 있는 경우

2. 제조물책임배상보험의 가입기간 및 배상범위 등이 변경 또는 갱신된 경우

② 공단 이사장은 제1항제1호에 따른 제품의 변경신청 기준, 방법, 절차 등에 관한 세부사항을 정하여 공고한다.

제17조(재검토기한) #

「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령훈령 제431호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2028년 8월 23일까지로 한다.