요양기관 간 동일성분 의약품 중복투약 관리에 관한 기준

제1조(목적) #

이 기준은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 "규칙"이라 한다) 제5조의3의 규정에 의하여 가입자등이 3개 이상의 요양기관을 방문하여 동일한 상병(傷病)으로 동일성분 의약품을 6개월 동안 215일 이상 처방ㆍ조제 받는 경우(이하 "중복투약"이라 한다)의 구체적인 인정기준과 관리 등을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(중복투약의 범위와 인정기준) #

① 규칙 제5조의3의 "동일한 상병"이라 함은 통계청에서 고시한 한국표준질병ㆍ사인분류(KCD)의 동일한 대분류에 속한 질환을 말한다.

② 규칙 제5조의3의 "동일성분 의약품"이라 함은 「국민건강보험법 시행령」 제22조제1항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항에 의한 「약제급여목록 및 급여 상한금액표」 상의 주성분코드를 기준으로, 주성분 일련번호(1∼4째자리)와 투여경로(7째자리)가 동일한 의약품을 말한다

③ 규칙 제5조의3의 "요양기관을 방문하여 처방ㆍ조제" 받는 행위는 다음 각 호에 해당하는 행위를 말한다.

1. 「의료법」에 따라 개설된 의료기관, 「지역보건법」에 따른 보건소ㆍ보건의료원ㆍ보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소에서 처방받은 후 동 기관에서 원내조제 받거나 「약사법」에 의하여 등록된 약국에서 조제 받는 행위

2. 「약사법」에 의하여 등록된 약국에서 「약사법」 제23조제3항제1호에 의해 처방전 없이 조제 받는 행위

제3조(동일성분 의약품 중복투약 계도) #

국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)은 규칙 제5조의3의 기준 이상으로 중복투약 받은 가입자 등에 대하여 다음 각 호의 조치를 취하여야 한다.

1. 중복투약 일수에 대한 안내

2. 제4조에 의한 약제비 환수 가능성에 대한 통보

제4조(초과 약제비 환수) #

공단은 가입자 등이 제3조의 동일성분 의약품 중복투약 계도를 받은 후에도 계속해서 규칙 제5조의3을 위반한 경우에는 6개월 동안 214일분을 초과한 약제비 중 공단부담금 전부를 가입자 등으로부터 국민건강보험법 제52조에 따른 부당이득금으로 환수하여야 한다.

제5조(기간의 정산, 계도 및 환수의 방법ㆍ절차 등 세부사항) #

중복투약 기간의 정산, 동일성분 의약품 중복투약 계도, 초과 약제비 환수, 부당이득금의 산정 등에 필요한 세부사항은 국민건강보험공단 이사장이 정한다.

제6조(규제의 재검토) #

보건복지부장관은 「행정규제기본법」제8조 및 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정(대통령 훈령 제248호)」에 따라 이 고시에 대하여 2014년 1월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.