요양중지및보험급여회수처분등취소청구사건

김철남

노동부 목포지방사무소장

1. 피고가 1985.12.24. 원고에 대하여 한 요양중지처분과 요양급여 금 388,964원의 회수처분 및 요양급여부지급처분을 각 취소한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용의 2/3는 피고의, 나머지 1/3은 원고의 각 부담으로 한다.

피고가 1985.12.24. 원고에 대하여 한 요양중지처분과 보험급여(요양급여 금 388,964원, 상병보상연금 303,703원)의 회수처분 및 제보험급여(장해급여, 요양급여, 상병보상연금)의 부지급처분은 이를 취소한다. 소송비용은 피고의 부담으로 한다라는 판결.

각 성립에 다툼이 없는 갑 제1호증(요양중지 지시 및 보험급여 회수), 갑 제2호증의 2(보험급여부지급결정통지), 갑 제3호증(수립통지), 갑 제4호증의 2(결정서), 갑 제5호증의 2(재결서), 갑 제6호증(합의약정서), 변론의 전취지를 위하여 그 진정성립이 인정되는 갑 제7호증의 2(소장), 3,4(감정신청서, 진단서)의 각 기재에 변론의 전취지를 종합하면 원고는 착암공으로 1983.5.22. 소외 미경산업주식회사(대표이사 이대규)가 경영하는 전남 완도군 노화면 구석리 노화공업소 제5현장 갱내에서 동 업소 작업감독인 소외 김병인의 작업지휘로 굴착작업을 하기 위한 천반부석제거작업중 동 갱천반으로부터 갑자기 무게 5,000킬로그램의 돌이 떨어져 허리부분을 강타당하여 제12흉추 압박골절, 제1요추 압박골절 및 탈구, 하반신마비, 우측경골 개방성분쇄골절 감염, 우측 하퇴부 연부조직괴사, 우측 쇄골골절, 우측 늑골골절 등의 중상을 입고, 1984.6.경 위 소외회사를 상대로 서울민사지방법원 84가합2654호로 불법행위로 인한 손해배상청구의 소를 제기하여 소송진행중 1985.4.3. 원고와 소외회사 사이에 소외회사는 원고에게 위 사고로 인한 손해배상금 및 위자료조로 금 63,000,000원을 지급하되 합의당일 금 13,000,000원을 지급하고 나머지 금 50,000,000원은 1985.5.3.부터 1985.8.3.까지 4회에 걸쳐 매월 3일에 금 12,500,000원씩 균분지급하기로 하는 한편 원고가 산업재해보상보험법의 규정에 따라 지급받을 요양 및 장해급여, 상병보상연금 등 모든 보험급여금은 원고가 피고로부터 별도로 지급받기로 하는 내용의 합의를 하고 원고는 위 손해배상청구의 소를 취하한 후 원고는 위 합의내용에 따라 1985.8.20.까지 위 합의금 63,000,000원을 전액 수령한 사실, 원고는 위 업무상 재해로 인하여 1983.5.22.부터 1985.12.24.까지 산업재해보상보험법상의 제급여로 요양중이었는데 피고는 원고가 소외 민경산업주식회사와 위 사고로 인한 손해배상에 관하여 합의를 하여 피고가 지급하여야할 제보험급여금액에 상당하는 금액 이상의 돈인 금 63,000,000원을 지급받았다는 이유로 1985.12.24.청구취지기재와 같이 원고에 대하여 요양중지처분과 보험급여(요양급여 388,9764원, 상병보상연금 303,703원)의 회수처분 및 제보험급여(장해급여, 요양급여, 상병보상연금)의 부지급처분을 한 사실을 인정할 수 있고 다른 반증이 없다. 원고는 원고와 보험가입자인 소외회사와의 사이에 피고에 대한 요양 및 장해급여, 상병보상연금 등 제급여금청구권을 원고에게 유보시킨 채 그 나머지의 손해에 대하여 합의한 것이므로 원고가 이 사건 재해로 인하여 위와 같이 손해배상금을 받았다 하여도 그것이 산업재해보상보험법에 의한 보험급여청구에는 아무런 영향을 미칠 수 없는데도 위 손해배상금을 받았다는 이유로 피고가 청구취지 기재의 각 처분을 하였음은 위법하다고 주장하므로 살피건대, 산업재해보상보험법 제9조 , 제11조(특히 제3항)의 각 규정을 종합하면 산업재해보상보험법상의 보험급여의 원인이 되는 업무상 재해가 불법행위의 요건도 갖추고 있는 경우에 동법에 의한 수급권자가 그 재해에 관하여 불법행위를 원인으로 민법에 의한 손해배상을 받았을 때에는 그 금액의 한도내에서 산업재해보상보험법에 의한 보험급여의 책임이 면제된다고 할 것인 바, 위 갑 제6호증(합의약정서), 갑 제7호증의 2(소장)의 각 기재에 변론의 전취지를 종합하면 원고는 1951.8.28.생으로 위 재해당시 연령이 만 32년 9월로서 그 평균여명이 40여년이고 착암공으로서 적어도 만 55세까지는 매월 금 450,000원씩의 수입을 얻을 수 있는데 위 재해로 이를 상실하였다고 하여 이에 대한 일실손해금으로 금 104,602,230원, 위자료는 원고의 처와 자녀들분을 포함하여 금 9,000,000원의 지급을 구하는 소를 제기하여 진행중 위와 같이 산업재해보상보험법상의 제급여는 원고가 지급받기로 하고 금 63,000,000원에 합의한 사실을 인정할 수 있는 바, 위 인정사실에 의하면 원고는 이건 재해로 인한 재산적 손해 중 소극적 손해(장래의 일실이익)배상청구와 위자료의 지급을 구한 소송중 이에 대한 합의가 이루어졌다고 할 것이고, 산업재해보상보험법 제9조 , 제9조의3 , 제9조의5 , 제9조의7 , 근로기준법 제80조의 각 규정을 종합하여 고찰하면, 장해급여는 근로자가 업무상 부상 또는 질병에 걸려 완치 후 신체에 장해가 있는 경우에 그 장해정도에 따라 지급하는 급여이고, 상병보상연금은 요양급여를 받는 근로자가 요양개시후 2년이 경과된 날 이후에 당해 부상 또는 질병이 치유되지 아니한 상태이고, 그 부상 또는 질병에 의한 폐질의 정도가 대통령령이 정하는 폐질등급기준에 해당한 때에 위 폐질등급기준에 따라 지급하고, 이 상병보상연금을 지급한 때에는 휴업급여를 지급하지 아니하도록 되어 있어 장해급여나 상병보상연금은 결국 장해등급이나 폐질등급에 따라 지급되는 것으로서 장해급여는 치료완료후의 근로능력상실의 정도에 따른 보상의 성격을 갖고 있고, 상병보상연금은 요양치료가 계속되는 동안 취업하지 못한 데 대한 성격을 갖고 있다(따라서 상병보상연금이 지급되는 때에는 휴업급여는 지급하지 아니한다). 요양치료가 계속되어 상병보상연금이 지급되는 동안은 장해급여는 지급되지 아니하기 때문에 위 두 급여가 동시에 중복하여 지급되지는 아니하며 요양급여는 근로자가 업무상의 부상 또는 질병에 걸린 경우에 노동부장관이 지정하는 보험시설이나 의료기관예서 그에 필요한 요양을 하게 하거나 부득이한 때에는 요양비를 지급하는 것으로서 이는 근본적으로 요양치료비와 동일한 성질을 갖는다고 풀이할 것인 바, 위 각 보험급여의 성질이 위와 같다면 장해급여와 상병보상연금은 재산적 손해 중 소극적 손해인 휴업과 노동능력상실에 따른 일실손해에 대한 보상으로서 원고가 위 소외회사와 합의한 손해 금 63,000,000원 중에 포함된다고 하겠고, 위 보험급여상당액(장해급여와 상병보상연금급여)은 위 합의금 형식으로 이미 원고에게 지급되었음이 명백하여 이를 이유로 피고가 원고에 대하여 한 장해급여와 상병보상연금부지급처분 및 상병보상연금회수처분은 적법하다고 하겠으나, 요양급여는 요양치료비에 관한 것으로서 이는 적극적 손해에 대응하는 항목이므로 위 합의된 손해배상금 중에는 포함되어 있지 아니하여 요양급여 상당액이 원고에게 지급되었다고는 볼 수 없으므로 위 요양급여 상당액도 원고에게 지급되었음을 전제로 한 피고의 요양중지처분과 요양급여회수처분 및 요양급여 금 388,394원의 회수처분은 위법하다고 할 것이다. 그렇다면 피고의 이건 처분중 용양중지처분과 요양급여회수처분 요양급여부지급처분은 위법하다고 할 것이므로 그 취소를 구하는 한도내에서 원고의 이 사건 청구는 이유있어 인용하고 그 나머지 청구는 이유없어 기각하며, 소송비용의 부담애 관하여는 행정소송법 제8조 제2항 , 민사소송법 제89조 , 제92조를 각 적용하여 주문과 같이 판결한다. 판사 이한구(재판장) 이용회 신정식