요양급여비용환수처분무효

국민건강보험공단 (소송대리인 변호사 김준래)

건강보험심사평가원

서울고법 2006. 3. 29. 선고 2005누16880 판결

상고를 기각한다. 상고비용은 피고가 부담한다.

상고이유(상고이유서 제출기간 경과 후에 제출된 상고이유보충서는 상고이유를 보충하는 범위 내에서)를 본다. 하자 있는 행정처분이 당연무효가 되기 위하여는 그 하자가 법규의 중요한 부분을 위반한 중대한 것으로서 객관적으로 명백한 것이어야 하며 하자가 중대하고 명백한 것인지 여부를 판별함에 있어서는 그 법규의 목적, 의미, 기능 등을 목적론적으로 고찰함과 동시에 구체적 사안 자체의 특수성에 관하여도 합리적으로 고찰함을 요한다( 대법원 1995. 7. 11. 선고 94누4615 전원합의체 판결, 1997. 5. 9. 선고 95다46722 판결, 2004. 10. 15. 선고 2002다68485 판결 등 참조). 한편, 국민건강보험법 제52조 제1항에 의한 부당이득의 징수의무자는 사위 기타 부당한 방법으로 ‘보험급여를 받은 자’ 또는 ‘보험급여비용을 받은 요양기관’이라 할 것이고, 다만 피고는 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 위 법 제52조 제1항에 따라 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수하는 경우에 사용자 또는 가입자의 허위의 보고 또는 증명에 의하거나 요양기관의 허위의 진단에 의하여 보험급여가 실시된 때에는 위 법 제52조 제2항에 의하여 그 사용자, 가입자 또는 요양기관에 대하여 사위 기타 부당한 방법에 의하여 보험급여를 받은 자와 연대하여 징수금을 납부하게 할 수 있는 것이다. 그런데 이 사건의 경우 설령 원고가 과잉 원외처방을 함으로써 피고의 비용지출을 증가시켰다고 하더라도 원고 자신은 보험급여비용을 지급받은 바가 없다는 점, 과잉 원외처방과 관련하여 약국 등 보험급여비용을 받은 요양기관이 스스로 사위 기타 부당한 방법으로 급여비용을 받은 것은 아니므로 위 법 제52조 제1항에 의한 부당이득의 징수의무를 부담한다고 보기 어려울 뿐만 아니라 보험급여를 받은 자 역시 마찬가지 이유로 위 법 제52조 제1항에 의한 부당이득의 징수의무를 부담한다고 보기도 어렵다는 점, 원고가 과잉 원외처방을 하였다는 것만으로 허위의 진단을 하였다고 보기는 어려우므로 위 법 제52조 제2항에 따라 보험급여를 받은 자와 연대하여 징수의무를 부담한다고 보기 어렵다는 점, 2001. 10. 29.자 보건복지부장관의 질의회신 내용도 ‘의사의 과잉처방으로 인한 조제·투약에 대하여는 현행법령상 처방전에 상병명 등 구체적인 급여기준 판단근거가 제시되지 않는 상태에서 약사에게 책임을 물을 수는 없다’는 취지로 되어 있을 뿐만 아니라 ‘ 위 법 제52조 제1항, 제2항에 의한 징수처분이 가능하다’는 취지는 아닌 것으로 보이는 점, 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 원고에 대하여 처분의 근거법령은 물론, 원고가 허위진단을 하였는지의 여부, 허위진단으로 인한 보험급여비용지급으로 피고에 대하여 징수금을 납부할 직접적인 징수의무자(보험급여를 받은 자)가 누구인지 및 원고로 하여금 그와 연대하여 징수금을 납부시키는 것이라는 것 등에 관하여 제시한 바가 전혀 없다는 점, 실제로 피고는 이 사건 부당보험급여비용의 지급과 관련하여 원고 외에 다른 자에 대하여는 징수처분을 한 바가 없고, 오히려 위 법 제52조 제4항에 기하여 환수처리한 징수금으로 건강보험가입자 즉 환자들에게 본인부담금 상당액을 지급하여 주었다는 점 등에 비추어 이 사건 처분은 법률상 근거도 없을 뿐만 아니라 그 하자가 중대하고 명백하여 당연무효라 할 것이다. 같은 취지의 원심 판단은 정당하여 수긍이 가고, 거기에 상고이유의 주장과 같은 법리오해 등의 위법이 없다. 그러므로 상고를 기각하고, 상고비용은 패소자가 부담하는 것으로 하여 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다. 대법관 김능환(재판장) 김용담 박시환(주심) 박일환