재심요양급여비환수결정처분취소·재심요양급여비환수결정처분취소

국민건강보험공단 (소송대리인 변호사 김준래)

대전고법 2008. 4. 10. 선고 2007누2096, 2007누2102(병합) 판결

원심판결을 파기하고, 사건을 대전고등법원으로 환송한다.

상고이유를 판단한다. 1. 건강보험가입자 등으로부터 지급받은 요양급여비용 상당액 부분에 대한 판단 가. 원심에서 주장한 바 없이 상고심에 이르러 새로이 하는 주장은 원심판결에 대한 적법한 상고이유가 될 수 없는바, 피고 공단이 원고에 대하여 건강보험가입자 또는 피부양자로부터 사위 기타 부당한 방법으로 지급받았음을 이유로 이 사건 각 처분으로 징수조치를 한 레이저 수술비용에 치핵근치술 비용 이외 얼굴의 잡티, 주근깨, 점 등을 빼기 위한 수술비용이 포함되어 있다는 주장은, 원심에 이르기까지 전혀 제출된 바 없으므로 이 부분 주장은 적법한 상고이유가 될 수 없다. 나. 원심은 그 채용 증거에 의하여, 원고가 2006. 9.경 소외 1, 2에 대한 치질수술과 관련하여 입퇴원 당일에 발생한 약제비에 대하여 그들로부터 별도로 124,370원을 지급받았다고 인정하였는바, 제출된 증거에 비추어 보면 원심의 위와 같은 사실인정은 정당한 것으로 수긍할 수 있고, 거기에 상고이유로 주장하는 바와 같은 채증법칙 위배의 위법이 없다. 다. 원심판결 이유에 의하면, 원심이 위 레이저 수술비용 및 위 약제비 등과 관련하여 2007. 12. 28. 보건복지부령 제428호에 의하여 개정된 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙을 적용하여 판단하지 않았음은 명백하므로, 이와 다른 전제에 선 주장은 이유 없다. 2. 피고 공단으로부터 지급받은 요양급여비용 상당액 부분에 대한 판단 국민건강보험법(이하 ‘법’이라 한다) 제52조 제1항은 “공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.”고 규정하고 있다. 그런데 법 제43조, 구 국민건강보험법 시행규칙(2006. 12. 30. 보건복지부령 제379호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제12조, 제13조의 각 규정에 의하면, 요양기관이 피고 공단에 요양급여비용의 지급을 청구하기 위해서는 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’이라 한다)에 질병 또는 부상명, 요양개시 연월일 및 요양일수, 요양급여비용의 내용 및 처방전 내용 등을 기재한 요양급여비용명세서를 첨부한 요양급여비용심사청구서를 제출하여야 하고, 심사평가원은 최대 40일 동안 요양기관으로부터 제출받은 자료의 검토 또는 현지출장에 의한 확인의 방법으로 그 심사청구내용이 법 제39조 제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준과 법 제42조의 규정에 의하여 정하여진 요양급여비용의 내역에 적합한지를 심사하여 그 심사결정내용을 피고 공단 및 요양기관에 통보하여야 하며, 피고 공단은 위 심사결정내용에 따라 요양급여비용을 해당 요양기관에 지급하게 되므로, 요양기관이 요양급여비용의 지급을 청구하여 심사평가원의 심사를 거쳐 피고 공단으로부터 이를 지급받게 되면 특별한 사정이 없는 한 요양기관이 정당하게 피고 공단으로부터 요양급여비용을 지급받은 것으로 볼 수 있다. 또한, 피고 공단이 요양기관에 대하여 피고 공단으로부터 요양급여비용을 사위 기타 부당한 방법으로 지급받았음을 이유로 그 요양급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수하는 경우에 그 요양급여비용을 지급받은 것이 정당하다는 사실을 요양기관으로 하여금 증명하도록 하면, 피고 공단이 요양기관으로부터 요양급여비용에 관한 심사청구를 받은 후 제대로 심사를 하지 않고 요양급여비용을 지급하였다고 하더라도 아무런 제한 없이 요양기관에 대하여 지급한 요양급여비용 상당액을 징수할 수 있게 되는 반면, 요양기관으로서는 요양급여비용을 지급받은 뒤에도 그 요양급여비용 상당액을 징수당할 수 있는 위험에 대비하여 장기간 진료기록부 등의 자료를 계속해서 보관하고 있는 등의 조치를 할 수 밖에 없게 된다. 이러한 사정 등에 비추어 보면, 피고 공단이 요양기관에 대하여 요양급여비용을 지급한 후 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 피고 공단으로부터 요양급여비용을 지급받았음을 이유로 법 제52조 제1항의 규정에 의하여 그 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수하는 경우에는, 피고 공단에 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받았다는 점을 증명할 책임이 있다고 보는 것이 상당하다. 그럼에도 불구하고 원심은, 이와 다른 전제에서 원심판시 치질수술에 대하여 질병군분류번호 157100을 적용해 요양급여비용을 청구하여 지급받은 것이 정당하다는 원고의 주장을, 원고가 위 수술이 질병군분류번호 157100에 해당한다는 점을 증명하지 않았다는 이유로 배척하고 말았으니, 이러한 원심판결에는 피고 공단이 요양기관에 대하여 요양급여비용을 지급한 후 법 제52조 제1항에 의하여 요양기관에 대하여 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받았음을 이유로 그 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수하는 경우에 있어서 증명책임에 관한 법리를 오해함으로써 심리를 다하지 않은 위법이 있다. 3. 결 론 그러므로 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리·판단케 하기 위하여 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다. 대법관 김지형(재판장) 고현철 전수안 차한성(주심)