요양비지급처분 취소

1.원고의 청구를 기각한다. 2.소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2023. 2. 27. 원고에 대하여 한 요양비지급처분 중 ‘2022. 5. 18. 우측 무릎 인공관절치환술 관련 요양비’에 대한 부지급 부분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 다수의 건설공사현장에서 형틀목공으로 근무한 근로자이다. 나. 원고는 2022. 4. 25. ○○○병원에서 ‘양측 원발성 무릎관절증’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단받아 2022. 5. 11. 위 병원에서 좌측 무릎 인공관절 전치환술을시행하였고, 이어서 2022. 5. 18. 우측 무릎 인공관절 전치환술(이하 위 우측 부분 수술을 ‘이 사건 인공관절 치환술’이라 한다)도 시행하였다. 다. 원고는 2022. 7. 4. 이 사건 상병이 업무상 질병에 해당한다면서 피고에게 요양급여를 신청하였다. 피고는 2023. 2. 27. 이 사건 상병을 업무상 질병으로 인정하여 요양을 승인하되, 2022. 4. 25. 이전에 받은 치료와 이 사건 인공관절 치환술에 대하여는요양승인의 대상에서 제외하는 취지의 요양일부승인, 일부 불승인처분을 하였다(이하이 사건 인공관절 치환술에 대한 요양불승인 부분을 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정근거]다툼없는사실,갑제1내지4,6,8호증의각기재,변론전체의취지 2. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 원고의 청구원인 주장의 요지 원고에게 이 사건 인공관절 치환술을 시행한 ○○○병원 의료진(이하 ‘원고 주치의’라 한다)은 당시 원고의 무릎에 심한 병변이 확인되었고, 내측 반월상 연골판의 뿌리부분이 파열되었으며, 관절경 시술 만으로는 그로 인한 통증을 완화할 수 없었을 것으로 보여 이 사건 인공관절 치환술을 시행하였다는 소견을 밝힌바 있는데, 원고를 직접진료한 주치의의 위 소견은 특별한 사정이 없으면 존중되어야 한다. 특히 이 사건 인공관절 치환술은 국민건강보험법상 요양급여의 대상으로 승인되었고, 산업재해보상보험법에 따른 요양급여의 대상과 범위도 위 국민건강보험법령과 같은 기준에 따르고 있으므로, 피고도 이 사건 인공관절 치환술을 산업재해보상보험법상 요양급여의 대상으로 승인하여야 한다. 나. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 판단 1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제40조 제5항, 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조 제1항은, 산재보험법상 요양급여의 범위나 비용 등에 관한 요양급여의 산정 기준은 국민건강보험법 제41조 제2항 및 ？국민건강보험 요양급여의 기준에관한 규칙？ 등에 따라 보건복지부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준에 따른다고규정하고 있다. 국민건강보험법 제41조는 요양급여에 대하여 규정하면서 제3항에서 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 위임하고 있고, 그 위임에 따른 ？국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙？ 제5조 제1항은 요양급여에 관하여는 [별표 1]의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다고 규정하고 있다. 그리고 요양급여의 적용기준 및 방법을 구체적으로 정한 위 [별표 1]은, 제1항에서 요양급여의 일반원칙으로서 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다고 규정하고, 제2항에서는 진찰ㆍ검사ㆍ처치ㆍ수술 기타의 치료는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하는 것으로 규정하고 있다. 이어서 ？국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙？ 제5조 제2항은 이러한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 보건복지부장관이 고시한다고 규정하였고, 이에 따라 보건복지부장관이 고시한 ？요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보험급여)？(이하 ‘건강보험 요양급여기준’이라 한다)은 진찰ㆍ검사ㆍ처치ㆍ수술 기타의 치료등 개별적인 진료에 대하여 국민건강보험법령상 요양급여의 대상이 되는 세부인정사항을 상세하게 규정하고 있다. 이와 같은 관계 법령의 문언, 체계, 취지 등에 비추어 보면, 산재보험법상 요양급여의범위와 산정기준은 국민건강보험급여의 요양급여의 범위와 산정기준과 동일하므로 산재보험법상 요양급여의 범위도 국민건강보험법령에 따른 건강보험 요양급여기준에 따라 정해져야 할 것이나, 위 산재보험법상 요양급여에 대하여 위 건강보험 요양급여기준을 적용함에 있어서도 위 기준의 전제가 되는 ？국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙？ 제5조 제1항, [별표 1]에서 정한 원칙에 따라야 하므로, 업무상 재해로 인정된 질병에 대하여 이루어진 진료행위라고 하더라도 위 [별표 1]에서 규정한 것과 같이해당 진료행위가 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시된 것으로서진료상 필요하다고 인정되는 경우라야 요양급여의 대상이 될 수 있다. 2) 이러한 법리에 비추어, 앞서 든 증거, 갑 제5, 7, 9 내지 21호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 위 병원, ○○○병원에 대한 각 사실조회 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 아래와 사실이나 그로부터 알 수 있는 사정 등에 의하면, 이 사건 인공관절 치환술은 이 사건 상병을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시된 것으로서 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 해당한다고 볼 수 없다. 가) 이 법원 감정의는 슬관절 인공관절 전치환술의 필요성은 통증의 정도, 기능의 장애, 연골의 퇴행성 변화로 인한 병변 등을 종합적으로 고려하여야 한다면서, 이 사건상병에 따른 원고의 통증 정도는 통증을 나타내는 척도인 Kellgren Lawrence grade로2-3단계 사이로 판단되고, 정확하게는 2단계에 더 합당하며, 원고의 경우 인공관절 전치환술을 실시할 수 있는 나이이기는 하나 우측 슬관절의 경우에는 관절염의 정도가가벼워 인공관절 전치환술을 실시하기에는 이른 정도로 보인다는 소견을 제시하였다.또한 위 감정의는 우측 슬관절에 대하여는 인공관절 전치환술에 앞서 근위 경골 교정절골술 또는 주사나 약물 치료를 통한 보존적 치료를 시행하였어야 한다고 판단하였다. 이러한 의학적 소견은 이 사건 인공관절 치환술이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시되었다거나 이 사건 상병의 진료상 필요하다고 인정되는 경우에는 해당하지 않는다는 취지로 보인다. 나) 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는데(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다676062,67619 판결 등 참조), 위 감정의의 소견이 경험칙에 반하거나 합리성이 없다는 등 이를 뒤집을 만한 다른 자료는 없고, 오히려 위 감정의의 소견은 피고의 자문의사 심의결과와 부합하고 있으므로, 충분히 신뢰할 수 있다. 다) 건강보험 요양급여기준에 따르면 슬관절 인공관절 치환술의 경우 3개월 이상 보존적 요법에도 불구하고 통증 등이 계속되는 경우를 요양급여의 대상으로 인정하고 있다. 그런데 원고 주치의는 원고가 2021. 11. 15. 좌측 무릎 통증으로 최초 내원하여 약물치료 등을 받아오다가 좌측 무릎 부분에 수술을 고려하던 중 2022. 4. 18.부터 우측무릎도 통증을 호소하기 시작하였다고 밝히고 있는바, 이에 의하면, 우측 무릎의 통증은 이 사건 인공관절 치환술이 실시되기 전 불과 1달 전부터 나타난 것일 뿐이라고 보이므로, 우측 무릎에 대하여는 3개월 이상 보존적 치료가 실시되었다고 볼 수 없다. 원고는 2021년경에도 우측 무릎에 통증을 호소하여 후증식치료나 관절강내 주사치료를받았다고 하나, 설령 원고가 그와 같은 치료를 받았다고 하더라도 이를 두고 인공관절치환술에 앞서 3개월 동안 계속하여 실시된 보존적 요법에 해당한다고 볼 수는 없다. 라) 위와 같이 이 사건 인공관절 치환술은 의학적으로 실시된 최적의 방법으로 보기어려워서 건강보험 요양급여기준의 적용을 위한 기본원칙에도 부합하지 않고, 세부사항을 보더라도 건강보험 요양급여기준에서 정하고 있는 슬관절 부분에 대한 인공관절치환술의 요양급여 인정대상에도 해당한다고 보기 어렵다. 3) 따라서 이 사건 처분에 원고가 주장하는 위법이 있다고 할 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사판사