진료계획서거부처분등취소

서울행정법원,2021구단51235,1심

1. 제1심판결을 취소한다. 2. 피고가 2021. 5. 6. 원고에 대하여 한 진료계획서반려처분 및 2019. 10. 15. 원고에 대하여 한 재요양승인처분을 각 취소한다. 3. 소송 총비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위 가. 재해의 발생 및 요양 승인 원고는 ○○○○○○ ○○○○○에서 근무하던 중 2014. 6. 24. 근골격계 부담 작업 및 작업환경의 영향으로 업무상 재해를 당하였고, 피고로부터 ‘우측 족관절 및 거골하 관절 관절염, 양측 어깨 회전근개 대파열, 우측 어깨 퇴행성 관절염’(이하 ‘이 사건상병’이라 한다)에 대하여 2019. 9. 14.까지 요양승인을 받아 요양하였다. 나. 진료계획서 제출 및 재요양 승인 1) 원고가 요양하던 ○○○○병원은 2019. 9. 5. 피고에게 ‘우측 어깨 퇴행성 관절염, 우측 족관절 및 거골하 관절 관절염, 양측 어깨 회전근개 대파열에 대하여 2019. 9. 15.부터 2020. 2. 29.까지(24주간) 통원치료가 필요하다’는 내용의 진료계획서(이하‘1차 진료계획서’라 한다)를 제출하였다. 이에 대하여 피고는 2019. 9. 16. ‘영상자료 및의무기록 검토결과 증상고정으로 사료되어 2019. 9. 14. 이후 치료 종결’이라는 자문의사회의의 심의결과에 따라 위 진료계획서를 불승인하는 처분(이하 ‘1차 진료계획서 불승인처분’이라 한다)을 하였고, 이는 2019. 9. 25. 원고에게 송달되었다. 2) ○○○○병원은 1차 진료계획서 불승인처분이 원고에게 송달되기 전인 2019. 9. 23. 피고에게 ‘좌측 어깨의 경우 2018. 8. 6. MRI 검사 이후 경과 관찰하였으나 호전이 없어 수술적 치료가 필요하다는 사유로 2019. 11. 4.부터 2019. 11. 18.까지(2주간) 입원치료, 2019. 9. 15.부터 2020. 3. 15.까지(27주간) 통원치료가 필요하다’는 내용의 진료계획서(이하 ‘2차 진료계획서’라 한다)를 제출하였다. 이에 대하여 피고는 ○○○○병원에 ‘원고의 경우 1차 진료계획서 불승인처분으로 인하여 치료 종결 상황이므로 진료계획 제출대상이 아니다’라는 취지를 전달하고, 2019. 10. 7. 위 병원으로부터2차 진료계획서에 대한 반려요청서를 제출받아 전산상 반려처리를 하였으나 원고에게 이러한 사실을 통지하지는 않았다. 3) 한편, 피고는 2019. 10. 2. ○○○○병원으로부터 2차 진료계획서와 동일한 사유로 2019. 11. 4.부터 2019. 11. 18.(2주간) 입원치료, 2019. 11. 19.부터 2020. 3. 15.까지(17주간) 통원치료가 필요하다는 내용의 재요양신청서를 제출받아 2019. 10. 15.이를 승인하는 처분(이하 ‘이 사건 재요양 승인처분’이라 한다)을 하였다. 4) 피고는 이 사건 소송 계속 중이던 2021. 5. 6. 원고에 대하여 ‘이미 요양기간이 종결되어 진료계획 연장을 할 수 없고, 이후 부상이 재발하거나 상태가 악화되어 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 재요양 신청을 하여야 하며, 이에 ○○○○병원에서 진료계획서에 대해 반려요청서를 제출하였다’는 이유로 2차 진료계획서에 대한 반려처분(이하 ‘이 사건 진료계획서 반려처분’이라 한다)을 하였다. 다. 재요양 승인처분 등에 대한 취소심사 청구 1) 원고는 2020. 1. 10. ‘원고가 ○○○○병원의 재요양 신청 대행에 동의한 사실이 없다’는 이유로 이 사건 재요양 승인처분의 취소를 구하는 심사청구를 하고, 2020. 2. 7. ‘원고는 2차 진료계획서 반려요청에 동의한 사실도 없다’는 이유로 이 사건 재요양 승인처분을 2차 진료계획서 승인처분으로 변경해달라는 내용으로 심사청구취지를 변경하였다. 2) 피고는 2020. 3. 4. ‘원고의 주장은 1차 진료계획서 불승인처분을 취소하라는 것인데, 원고의 심사청구는 원고가 위 처분을 알게 된 날인 2019. 9. 25.로부터 90일이상 도과하여 제기되어 부적법하다’는 이유로 각하 결정을 하였고, 원고는 2020. 6. 1.재심사청구를 하였으나 2020. 10. 23. 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 9, 13호증, 을 제3 내지 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원에 대한 사실조회회신결과, 변론 전체의 취지 2.관계법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 진료계획서 반려처분의 적법 여부 가. 당사자의 주장 1) 원고 원고는 1차 진료계획서 불승인처분서를 송달받기 전에 2차 진료계획서를 제출하였으므로 그때까지는 아직 요양 중인 자에 해당하고, 설령 1차 진료계획서 불승인처분에 따라 치료 종결의 효력이 발생하였다고 하더라도 그것만으로 더 이상 진료계획서에의한 요양급여청구권이 없다는 내용의 법률관계까지 확정되는 것은 아니므로, 피고로서는 2차 진료계획서의 내용을 실질적으로 심사하여 적절한 처분을 하였어야 한다. 나아가 피고가 2차 진료계획서의 내용과 동일한 내용으로 이 사건 재요양 승인처분을 한점 등에 비추어 볼 때, 이 사건 상병에 대한 추가 요양의 필요성도 인정된다. 따라서이 사건 진료계획서 반려처분은 위법하여 취소되어야 한다. 2) 피고 산재보험법 제47조는 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가있는 때에는 진료계획을 피고에게 제출하여 승인받도록 하고 있는데, 적어도 1차 진료계획서 불승인처분서가 원고에게 송달된 2019. 9. 25.부터 원고는 ’요양 중인 자‘에 해당하지 아니하므로 요양(치료) 종결을 이유로 한 이 사건 진료계획서 반려처분은 적법하다. 나. 인정사실 1) 치료 경과 원고는 이 사건 상병에 대하여 재해일인 2014. 6. 24.부터 2019. 9. 14.까지 치료를 받았는데(입원 212일, 통원 1,697일), 2016. 12. 27. 관절고정술(주, 완, 족관절),전치환술(족관절), 골편 절채술, 2017. 1. 27. 우측 족관절 전치환술 및 관절 유합술, 2018. 1. 25. 체내금속장치제거술(쇄골, 슬개골, 수근골, 족근골), 우측 거골하 관절 활막 절제술 및 변연 절제술, 2018. 12. 28. 인공관절 전치환술(견관절) 등의 시술을 받았다. 2) 의학적 소견 가) 원고 주치의(○○○○병원) ○ 1차 진료계획서(2019. 9. 5.) - 회전근개가 하던 일을 삼각근 혼자 해야 하므로 재활에 시간이 걸림- 진료계획: 2019. 9. 15.부터 2020. 2. 29.까지(24주간) 통원치료(물리치료, 재활치료) ○ 2차 진료계획서(2019. 9. 23.) - 좌측 어깨의 경우 2018. 8. 6. MRI 검사 이후 경과 관찰하였으나 호전이없어 수술적 치료가 필요한 것으로 판단됨 - 진료계획: 2019. 11. 4.부터 2019. 11. 18.까지(2주간) 입원치료, 2019. 9. 15.부터 2020. 3. 15.까지(27주간) 통원치료(약물치료, 물리치료, 재활치료) ○ 진단서(2022. 3. 17.) - 2019. 9. 5. 소견서에서는 2018. 12. 28. 시행한 우측 어깨 rTSA에 대한 추가 재활의 필요성을 언급하였고, 작성 당시 수술 후 9개월 경과 시점에서 24주 재활을 신청하였음. 그러나 우측 어깨 재활과 관련하여 병원 재활 프로그램상 좌측 어깨의 도움이 필요한데, 좌측 어깨도 2018. 8. 6. MRI에서회전근개 파열로 진단된 상태였음. 우측 어깨의 재활이 마무리 된 후 좌측어깨를 수술하려고 우측 어깨의 재활에 대해 2019. 9. 5. 24주 추가 재활신청을 하였으나 통증 악화를 호소하여 부득이 2019. 9. 23. 좌측 어깨에대해 수술적 치료 계획서를 작성 제출하였음. 나) 피고 자문의 등 ○ 1차 진료계획서에 대한 자문의사회의 심의소견서(2019. 9. 11.) - 영상자료(X-ray) 및 의무기록 검토 결과 증상 고정으로 사료되어 2019. 9. 14. 이후 치료 종결 ○ 재요양 관련 피고 부산지역본부 자문의(2019. 10. 15.) - 양측 어깨 회전근개 대파열 상병에 관하여 적극적 치료가 필요하고 치료효과가 기대됨. 상완이두근 장건의 파열과 견갑하근의 부분 파열이 있어 수술적 가료가 필요하나 결과에 대한 충분한 설명 후 시행함이 타당한 것으로 사료됨. 수술 시 요양기간 타당함. 다) 이 법원의 대한의사협회에 대한 진료기록 감정촉탁결과 ■ 주치의는 원고의 좌측 어깨 회전근개 파열에 통증이 지속되어 수술적 치료(관절경적힘줄봉합술)가 필요하다는 소견을 보이고 있는데 이에 동의하는지? - 2018. 8.부터 약 1년 이상 경과된 2019. 9. 진료 시에도 통증이 있다면 수술적 치료(관절경적 회전근개 봉합술)을 고려할 수 있음. 보존적 치료에도 불구하고 통증이 지속되고 회전근개 파열에 따른 통증이 있다면 완치를 위해서는 수술적 치료를 고려할수 있어 적정한 진료 결정으로 판단됨. ■ 주치의는 원고의 진료계획에 대해 ‘입원: 2019. 11. 4. ~ 2019. 11. 18., 사유: 수술’, ‘통원: 2019. 9. 15. ~ 2020. 3. 15., 사유: 약물, 창상치료, 물리치료, 집중재활치료 등 소견’인데, 위 입원기간과 통원기간은 의학적으로 타당한지? -대개 입원 기간은 관절경적 수술을 시행할 경우 1주일 전후의 입원기간이 적정하나 수술 후 환자의 통증이 지속되거나 다른 전신 질환이 있어 관찰이 필요한 경우 입원이길어지는 경우가 있음. 2주의 입원기간은 수술 전 진료계획서상 최대 입원기간으로 예상한 것으로 보임. -외래 추시 는 3개월에서 약 6개월까지 회전근개 수술 후 회복치료 및 경과 관찰을 하게됨. 환자의 상태에 따라 회복기간에 차이가 있으며 6개월은 최대한의 기간을 추시 기간으로 기록한 것으로 보임. ■ 원고의 수술일은 2019. 11. 4.로 통원 시작일인 2019. 9. 15.부터 약 6주인데, 이러한 통원기간이 의학적으로 필요한 것인지? 아니면 주치의의 일정 상 부득이하게 수술 전기간에 대하여 통원치료 기간으로 기재한 것으로 보이는지? - 외래 진료 이후에 수술일까지 6주간의 차이가 있다면 환자의 전신 상태로 인해 수술전 검사가 많이 필요한 경우, 혈전 예방약과 같은 약물의 조절이 수술 전에 필요한 경우, 질의서와 같이 수술자의 수술일정에 맞춰야 하는 경우, 환자의 일정상 가장 적합한 수술일을 정하는 경우 등이 있을 수 있음. [인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 제12호증, 을 제9, 10호증의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회에 대한 진료기록 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 관련 법리 등 가) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 ‘부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다’고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조). 나) 일반적으로 행정처분이나 행정심판 재결이 불복기간의 경과로 인하여 확정될 경우 그 확정력은, 그 처분으로 인하여 법률상 이익을 침해받은 자가 당해 처분이나 재결의 효력을 더 이상 다툴 수 없다는 의미일 뿐, 더 나아가 판결에 있어서와 같은 기판력이 인정되는 것은 아니어서 그 처분의 기초가 된 사실관계나 법률적 판단이확정되고 당사자들이나 법원이 이에 기속되어 모순되는 주장이나 판단을 할 수 없게되는 것은 아니다. 따라서 종전의 요양급여취소처분이 불복기간의 경과로 인하여 확정되었더라도 요양급여청구권이 없다는 내용의 법률관계까지 확정된 것은 아니며 소멸시효에 걸리지 아니한 이상 다시 요양급여를 청구할 수 있고 그것이 거부된 경우 이는새로운 거부처분으로서 위법 여부를 소구할 수 있다(대법원 1993. 4. 13. 선고 92누17181 판결 등 참조). 2) 구체적 판단 앞서 인정한 사실 및 앞서 든 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합해 보면, 피고가 제출한 증거들만으로는 2019. 9. 14. 당시 이 사건 상병이 완치되었다거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없는 고정된 상태에 이르렀다고 인정하기 어렵고, 원고에 대해 이 사건 상병의 호전을 위하여 2019. 9. 15.부터 2020. 3. 15.까지 통원치료(2019. 11. 4.부터 2019. 11. 18.까지의 입원치료 포함)의 필요성이 있다고 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 행해진 이 사건 진료계획서 반려처분은 위법하고, 그 취소를 구하는 원고의 주장은 이유 있다. 가) 산재보험법 제47조 제1항 및 제2항에 따르면 산재보험 의료기관은 요양연장의 필요성이 인정되는 경우 진료계획을 제출할 수 있고, 피고는 그와 같이 ’제출된‘ 진료계획이 적절한지 여부를 심사하여 필요한 조치를 취하도록 되어 있는 점, 피고 자문의사회의의 2019. 9. 11. 심의결과는 1차 진료계획서에 대한 심의소견인 점, 2차 진료계획서는 좌측 어깨에 대한 수술 및 입원치료 계획을 포함하고 있는 등 1차 진료계획서와는 그 내용을 달리하고 있는 점, 1차 진료계획서 불승인처분에 공정력이나 불가쟁력이 발생하였다고 하더라도 이는 원고가 1차 진료계획서 불승인처분의 효력을 다툴수 없다는 의미일 뿐, 이 사건 상병이 치유되어 더 이상 진료계획서에 의한 요양급여청구권이 없다는 내용의 법률관계까지 확정하는 것은 아닌 점 등을 종합하면, 원고는 1차 진료계획서 불승인처분이 있었더라도 새로운 진료계획에 의한 요양급여를 청구할수 있고, 피고는 새로 제출된 진료계획에 대하여 심사할 의무가 있다고 봄이 상당하다. 따라서 1차 진료계획서 불승인처분에 따른 요양기간 종결을 이유로 실질적인 판단 없이 이 사건 진료계획서를 반려한 것은 위법하다.1) 나) 나아가 ① 원고의 주치의는 ’우측 어깨의 재활이 마무리 된 후 좌측 어깨 수술을 하려고 1차 진료계획서에서는 우측 어깨의 재활에 대한 신청을 하였다. 그런데재활 프로그램 상 좌측 어깨의 도움이 필요하나 2018. 8. 6. MRI에서 좌측 어깨 회전근개 파열로 진단이 되었고 원고가 통증 악화를 호소하는 등 호전이 없어 부득이하게 2019. 11. 4.부터 2019. 11. 18.까지(2주간) 수술(입원) 치료가 포함된 2차 진료계획서를 제출하였다‘는 소견을 제시하고 있는 점, ② 2차 진료계획은 ’좌측 어깨의 경우 2018. 8. 6. MRI 검사 이후 경과관찰 하였으나 호전이 없어 수술적 치료가 필요하다‘는것을 그 사유로 하는데, 그와 정확히 동일한 사유를 근거로 한 재요양 신청에 대하여피고 부산지역본부 자문의는 ’양측 어깨 회전근개 대파열 상병에 관하여 적극적 치료가 필요하고 치료효과가 기대된다‘는 의견을 제시하였고, 피고도 이를 근거로 이 사건재요양 승인처분을 한 점, ③ 이 법원의 대한의사협회에 대한 진료기록 감정촉탁결과에서도 ’2018. 8.부터 약 1년 이상 경과된 2019. 9. 진료 시에도 통증이 있다면 수술적치료(관절경적 회전근개 봉합술)을 고려할 수 있고, 보존적 치료에도 불구하고 통증이 지속된다면 완치를 위하여 수술적 치료를 고려할 수 있어 적정한 진료 결정으로 판단된다. 수술로 인한 입원기간 2주 및 통원 치료기간 6개월도 가능한 범위 내에 있는 것으로 보인다. 수술 전 통원기간에 대해서도 다양한 사유로 필요할 수 있다.‘는 의견이 제시된 점 등을 종합해 볼 때, 이 사건 상병이 2019. 9. 14. 당시 완치되었다거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없어 그 증상이 고정된 상태에 있었다고 보기 어렵고, 2차 진료계획서에 담긴 수술적 치료를 포함한 추가 진료를 통하여 이 사건 상병의 호전을 기대할 수 있는 상태에 있었다고 봄이 상당하다. 다) 한편, 피고는 ○○○○병원의 반려요청이 있었으므로 이 사건 진료계획서 반려처분이 적법하다는 취지로도 주장하나, 앞서 본 사실관계에 비추어 보면 ○○○○병원은 피고로부터 ’1차 진료계획서 불승인처분으로 인하여 치료 종결 결정이 된 상황이므로 2차 진료계획 제출대상이 아니다‘라는 안내를 받고 재요양 신청으로 변경하기 위하여 2차 진료계획서에 대한 반려요청서를 제출한 것으로 보이고, 그 과정에서 원고의동의를 받았음을 인정할 증거가 없는바, 진료계획서 반려처분은 진료계획서를 제출한 산재보험 의료기관에 대한 처분으로서의 성격과 근로자에 대한 처분으로서의 성격을 함께 가지고 있는 것이므로, ○○○○병원으로부터 반려요청이 있었다는 사정만으로이 사건 진료계획서 불승인처분이 적법하게 된다고 볼 수는 없다.2) 4. 이 사건 재요양 승인처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 이 사건 재요양 승인처분은 원고의 동의 없이 이루어진 재요양 신청 대행에 기한 것이므로 위법하다. 또한 이 사건 진료계획서 반려처분이 위법하여 취소된다면 이와양립 불가능한 이 사건 재요양 승인처분도 위법하여 취소되어야 한다. 나. 판단 1) 산재보험법 제51조는 ’요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기위한 적극적인 치료가 필요할 경우 재요양을 받을 수 있다‘고 규정하고, 제41조 제2항은 ’근로자를 진료한 산재보험 의료기관은 그 근로자의 재해가 업무상의 재해로 판단되면 그 근로자의 동의를 받아 요양급여의 신청을 대행할 수 있다‘고 정하며, 산재보험법 시행규칙 제20조 제1항에서는 ’산재보험 의료기관이 근로자의 요양급여 신청을 대행하는 경우에는 해당 근로자가 요양급여의 신청 대행에 동의하였음을 확인할 수 있는서류를 첨부하여야 한다‘고 정하고 있다. 2) 살피건대, 앞서 든 증거들에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① ○○○○병원이 2019. 10. 2. 원고를 대신하여 피고에게 제출한 재요양신청서에 원고의 서명(날인)이 없는 점, ② 산업재해보상보험법 시행규칙 제20조 제1항은 산재보험 의료기관이 근로자의 요양급여 신청을 대행하는 경우 해당 근로자가 신청 대행에 동의하였음을 확인할 수 있는 서류를 첨부하여야 한다고 규정하고 있음에도 위 재요양신청서에 그와 같은 서류가 첨부되지 않은 점, ③ 원고는 이 사건 재요양 승인처분이 있은 후 일관되게 재요양이 아닌 추가요양이 필요하다고 다투어 온 점 등을 종합해 보면, 위 재요양신청서 제출에 관하여 원고의 위임이나 동의가 있었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 그렇다면 이 사건 재요양 승인처분은 원고의 동의 없이 이루어진 신청에 기하여 이루어진 것일 뿐만 아니라 앞서 본 바와 같이 2019. 9. 14. 당시이 사건 상병이 완치되었거나 그 증상이 고정된 상태에 있었다고 볼 수 없어 이 사건진료계획서 반려처분을 위법하다고 판단하는 이상 이와 양립할 수 없는 이 사건 재요양 승인처분은 위법하고 그 취소를 구하는 원고의 주장은 이유 있다.3) 5. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 모두 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 원고의 항소를 받아들여 제1심판결을 취소하고, 이사건 진료계획서 반려처분 및 이 사건 재요양 승인처분을 각 취소하기로 하여 주문과같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2