미지급보험급여차액부지급처분취소

서울고등법원,2022누36522,2심-대법원,2024두42918,3심

1. 피고가 2020. 4. 24. 및 2020. 5. 13. 원고에게 한 미지급보험급여차액부지급처분을 각 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위 가. 망 ○○○(이하 ’망인‘이라고 한다)은 ○○○○ 주식회사 ○○○○○에서 근무하였던 사람으로, 2004. 5. 10. 진폐증 진단을 받고 진폐정밀진단 결과 ’진폐 병형 제1형,심폐기능 F0(정상)‘ 판정을 받아 피고로부터 진폐 장해등급 제13급 결정을 받았다. 나. 이후 망인은 2010. 2. 8. 진폐정밀진단 결과 ’진폐 병형 제1형, 심폐기능 F1/2(경미장해), 합병증 폐기종(em)’으로 판정받아 피고로부터 장해등급 제11급 결정을 받았고, 2011. 3. 14. 진폐정밀진단 결과 ‘진폐 병형 제1형, 심폐기능 F0(정상), 합병증 비활동성 폐결핵(tbi)’으로 판정받아 다시 진폐 장해등급 제13급 결정을 받았다가, 2012. 2. 7. 진폐정밀진단 결과 ‘진폐 병형 제1형, 심폐기능 F1/2(경미장해), 합병증 활동성 폐결핵(tba)’으로 판정받아 진폐 장해등급 제11급 결정을 받고 요양대상으로 결정되어 요양하던 중 2015. 8. 17. 사망하였다. 다. 망인의 배우자인 원고는 근로복지공단 ○○○○에서 2014. 12. 17. 실시된 망인의 심폐기능검사결과(FVC 45%, FVL1 43%)를 토대로 피고에게 사망 전 망인의 심폐기능이 고도장해(F3) 상태로 악화되었으므로 망인의 진폐 장해등급이 제1급으로 상향되어야 한다며 이에 따른 차액 상당의 미지급 보험급여 및 진폐위로금을 지급해 달라는 신청을 하였다. 라. 그러나 피고는 2020. 4. 22. 원고에게 ‘망인의 사망 전 심폐기능 검사결과는 신뢰도부족으로 인정되기 어렵다’는 진폐심사회의 심의결과 소견을 근거로 하여 미지급 보험급여 및 진폐위로금을 부지급하는 결정(이하 ‘이 사건 제1처분’이라고 한다)을 하였고, 2020. 5. 13. 또다시 원고에게 ‘망인의 사망 전 심폐기능 검사결과는 신뢰도부족으로 인정되기 어렵다’는 진폐심사회의 심의결과 소견에 근거한 사유에다가 ‘진폐의 예방과 진폐근로자 보호 등에 관한 법률이 2010. 11. 21. 개정된 이후 진폐 정밀진단을 받은 자로 위 관련 법령에 따라 진폐정밀진단이 종료된 날부터 1년 이후 요양급여 신청시 장해상태에 대한 판정을 다시 받을 수 있는 진폐정밀진단 신청에 법률상 제한이 없었으나 사망 전까지 진폐정밀진단을 실시하지 않은 것으로 확인된다’는 사유를 추가하여 미지급 보험급여 및 진폐위로금을 부지급하는 결정(이하 ‘이 사건 제2처분’이라고하고, 이 사건 제1, 2처분을 통틀어 지칭할 때는 ‘이 사건 각 처분’이라고 한다)을 하였다. [인정근거]다툼 없는 사실, 갑 제1호증의2, 3, 갑 제3호증의 2, 을 제1, 2호증의 각 2 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 망인이 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라고 한다) 제91조의6 내지 제91조의8에서 규정하고 있는 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다 하더라도, 망인의 심폐기능을 확인할 수 있는 객관적인 자료가 있으면 이를 바탕으로 망인의 진폐장해등급에 대한 심사를 거쳐 망인의 장해등급을 다시 결정하고 유족인 원고에게 장해등급 상향에 따른 미지급 보험급여 및 진폐위로금을 지급하여야 한다. 또한 망인의 2014. 12. 17.자폐기능검사 결과에 의하면 망인의 심폐기능은 고도장해(F3) 상태로 진폐 장해등급 제1급에 해당한다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 각 처분1)은 위법하다. 나. 판단 1) 진폐정밀진단 절차를 거치지 아니하였다는 처분사유에 관한 판단 가) 관련 법령 별지 관련 법령 기재와 같다. 나) 구체적인 판단 살피건대, 관련 법령의 객관적인 문언 및 체계, 산재보험법에 진폐 요양급여 등 청구 및 진폐판정 절차를 규정한 취지 등을 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 보험급여 및 진폐위로금의 수급권자가 사망한 후 그 수급권자의 유족이수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐 장해등급과 다른 진폐 장해등급에 해당하게 되었다는 객관적인 자료를 제출하면서 변경된 진폐 장해등급에 따른 보험급여및 진폐위로금의 지급을 청구하는 경우, 특별한 사정이 없는 한 피고로서는 수급권자가 이미 결정된 장해등급과 다른 장해등급에 해당하게 되었는지를 실질적으로 심사하여 보험급여 및 진폐위로금에 대한 결정을 하여야 하고, 이와 달리 수급권자가 사망전에 진폐 장해등급의 변경을 위하여 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 사정만으로 유족의 보험급여 및 진폐위로금 지급청구를 거부할 수는 없다고 봄이 타당하다. ① 산재보험법은 ‘분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 공단에 청구하여야 하고, 이와 같이 요양급여 등을 청구한 사람이 제91조의8 제2항에 따라 요양급여 등의 지급 또는 부지급 결정을 받은 경우에는 제91조의6에 따른 진단이 종료된 날부터 1년이 지나거나 요양이 종결되는 때에 다시 요양급여 등을 청구할 수 있다(제91조의5 제1항 및 제2항)’고 규정하고 있고, ‘진폐에 대한 요양급여 등의 청구를 받은 피고는 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률(이하 ’진폐근로자보호법‘이라고 한다) 제15조에 따른 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 한다(제91조의6 제1항)’고 규정하고 있으며, ‘공단은 제91조의6에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정(이하 "진폐판정"이라 한다)하여야 하고, 진폐판정 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다(제91조의8 제1항 및 제2항)’고 규정하고 있는바, 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8은 진폐에 따른 보험급여의 실체적 요건에 대한 규정이 아니라 ‘진폐에 따른 보험급여의 청구와피고의 진폐판정 및 보험급여 지급 여부 등의 결정’과 관련한 절차를 정하고 있는 규정이라 할 것이다. ② 위와 같은 규정에 의하면 진폐근로자가 요양급여 등을 청구하는 경우 피고는 진폐에 대한 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 이에 따른 진폐보상연금의 지급여부 등을 결정하기 전에 건강진단기관의 진폐판정에 필요한 진단, 진폐심사회의의 심사를 거친 진폐판정 등의 절차를 거쳐야 하는 것으로 보인다. 그러나 한편 산재보험법은 위와 같이 진폐근로자가 요양급여 등을 청구하는 경우와는 달리 유족의 진폐유족연금 청구에 관해서는 진폐정밀진단 절차에 대하여 별도의 규정을 두고 있지 않으며, ‘보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족의 청구에 따라 보험급여를 지급하고, 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다(제81조 제1항 및 제2항)’고 규정하고 있는바, 사망한 진폐근로자의 유족이 망인의 장해등급 변경에 따른 미지급진폐재해위로금과 진폐유족연금을 청구하는 경우까지 진폐근로자가 요양급여나 진폐보상연금을 청구하는 경우에 적용되는 산재보험법상의 위 진폐정밀진단 절차가 그대로적용된다고 보기 어렵다. ③ 위와 같은 정밀진단 등 진 폐증의 판정 절차에 관한 규정은 종래 법령상 위임의근거 없이 구 산재보험법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제8호로 개정되기 전의것) 제32조 내지 제39조에 규정되어 있었는데, 진폐판정의 절차를 ‘요양급여 등의 청구, 진폐의 진단, 진폐심사회의의 심사, 진폐판정 및 보험급여의 결정’으로 간소화함과 동시에 명확히 하여 관련 업무의 신속성 및 공정성을 제고하기 위하여 시행규칙에서 규정하고 있던 진폐판정 절차를 산재보험법에 규정하는 것으로 개정되었으나, 그 취지가 진폐근로자가 요양급여나 진폐보상연금을 청구하는 경우와 달리 진폐근로자가 사망함에 따라 진폐정밀진단 절차를 거치는 것이 물리적으로 불가능한 경우까지 산재보험법상의 진폐정밀진단을 거치지 않는 이상 이를 일률적으로 배제하기 위함이라고 보기는 어렵다. 2) 2014. 12. 17.자 폐기능검사 결과의 신뢰성 부족이라는 처분사유에 관한 판단 살피건대, 을 제2호증의 2 기재, 이 법원의 대한의사협회 의료감정원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 근로복지공단 ○○○○○에 대한 2021. 10. 27.자 사실조회회신결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 망인에 대한 2014. 12. 17.자 심폐기능검사 결과는 신뢰할 수 있다고 봄이 타당하다. 가) 이 법원의 감정의는 ‘망인에 대한 2014. 12. 17.자 심폐기능 검사는 6초 이상의 호기 기준에 맞지 않기는 하나, 대한결핵 및 호흡기학회의 2016년 폐기능 검사 지침에도 어떤 환자의 경우 이것이 최선의 상태를 표현한 것이기 때문에 적합성 결과의 기준에 맞지 않았다고 하더라도 꼭 부적절한 검사라고 하기 어렵다고 하고 있고, 6초이상의 호기 기준에 맞지 않는 것이 1초 강제호기량에는 영향을 주지 않고 강제호기량(FVL)에 영향을 줄 수 있지만 용적-시간 곡선을 보면 용적변화가 없는 것으로 확인되어 신뢰성이 있다고 판단된다’는 소견을 제시하고 있다. 나) 망인에 대한 2014. 12. 17.자 심폐기능 검사는 총 8회 실시되었는데, 이 법원의 감정인은 높은 2개의 노력성 폐활량(FVC) 수치의 차이가 5% 또는 150㎖ 이내이고,높은 2개의 일초량(FEV1) 수치의 차이도 150㎖ 이내로 재현성 기준도 충족한다는 소견이다. 다) 망인에 대한 2014. 12. 17.자 심폐기능 검사는 피고가 진폐근로자보호법령에 따라 지정한 건강진단기관인 근로복지공단 ○○○○에서 실시되었고, 위 병원은 입원요양 중인 진폐근로자에 대하여 실시하는 심폐기능검사와 피고의 진폐정밀진단 의뢰에 따라 실시하는 심폐기능검사 사이에 검사장비, 검사자, 검사방법에 있어 차이가 없다고 하고 있으며, 다만 피고의 진폐정밀진단 의뢰에 따라 실시하는 심폐기능검사시에는 FVC Ecode이 ‘000000’인 값이 나올 때까지 검사를 하고, 환자의 비협조로 ‘000000’인결과 값이 나오지 않을 경우 검사에 대한 검사자의 의견을 기술하고 있다고 하고 있는데, 2014. 12. 17.자 심폐기능 검사 당시 실시된 8회 모두 FVC Ecode 값이 기재되어있고 그 중 3회는 ‘000000’의 결과 값이 기재되어 있다. 3) 소결론 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에 의하면, 진폐장해등급 기준 중 제1급은 진폐의 병형이 제1형(1/0, 1/1, 1/2) 이상이면서 동시에 심폐기능에 고도 장해[폐기능 검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 미만인경우(일초량인 경우는 노력성 폐활량의 70% 미만이어야 함)]가 남은 사람이어야 하는데, 앞서 본 바와 같이 망인은 2012. 2. 7. 진폐정밀진단에서 진폐 병형 제1형으로 판정되었고, 2014. 12. 17.자 심폐기능 검사 결과 망인의 일초량(FEV1)이 정상 예측치의45% 미만인 43%로 고도장해(F3)에 해당하는바, 망인의 진폐 장해등급은 제1급에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 각 처분은 모두 위법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 모두 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1