【피 고 인】
피고인
【상 고 인】
피고인
【변 호 인】
법무법인 청운 담당변호사 조현주 외 1인
【원심판결】
창원지법 2024. 5. 30. 선고 2023노495 판결
【주 문】
원심판결을 파기하고, 사건을 창원지방법원에 환송한다.
【이 유】
상고이유를 판단한다.
1. 공소사실 요지
피고인은 거제시에 있는 이 사건 의원에서 근무하는 의사이다. 피해자는 2020. 1. 7. 파킨슨병을 진단받았는데 2021. 1. 11. 영양제 주사를 맞기 위해 이 사건 의원을 방문하였다.
피고인에게는 내원한 환자에 대하여 기왕력 등을 확인하고, 환자의 연령 등을 고려하여 이상반응이 발생하지 않도록 주사제 등을 처방하며, 처방한 주사제의 부작용을 충분히 설명하는 등 필요한 조치를 하고, 특히 구역·구토 증상의 치료를 위한 맥페란주사액은 메토클로프라미드 염산염수화물 성분으로 이루어져 있어서 파킨슨병 환자에게 투여할 경우 파킨슨병 증상을 악화시킬 수 있고 쇼크, 말린증후군, 추체외로 증상 등의 이상반응을 일으킬 수 있어 파킨슨병 환자에게는 투여가 금지되고 고령자에게는 신중한 투여가 권고되므로, 피해자가 파킨슨병 환자라면 이를 투여하지 아니하여야 할 업무상 주의의무가 있었다.
그럼에도 피고인은 같은 날 09:30경 이 사건 의원에서, 피해자의 기왕력 등을 제대로 확인하지 않은 채 파킨슨병 환자인 피해자에게 맥페란주사액 2ml를 투여한 업무상 과실로 같은 날 12:30경 피해자로 하여금 맥페란주사액의 부작용으로 치료기간을 알 수 없는 전신쇠약, 일시적 의식상실, 발음장애 및 파킨슨증 악화 등의 상해를 입게 하였다.
2. 원심의 판단
원심은 판시와 같은 사정을 들어 피고인이 피해자에게 맥페란주사액을 처방하면서 피해자의 파킨슨병 기왕력을 제대로 확인하지 않은 과실로 인하여 피해자에게 공소사실 기재와 같은 상해가 발생하였음을 인정할 수 있다고 판단한 제1심판결을 그대로 유지하였다.
3. 대법원의 판단
가. 업무상 주의의무에 관한 판단(제1 상고이유)
원심판결 이유를 관련 법리와 적법하게 채택된 증거에 비추어 살펴보면, 원심의 판단에 의료행위에 있어서의 업무상 주의의무에 관한 법리오해 등의 위법이 없다.
나. 업무상 과실과 상해 발생 사이의 인과관계 등에 관한 판단(제2, 3 상고이유)
원심이 피고인의 업무상 과실과 피해자에게 발생한 각 상해 사이에 상당인과관계가 있다고 보아 피고인에게 업무상과실치상죄가 성립한다고 한 판단은 다음과 같은 이유에서 수긍하기 어렵다.
1) 의사에게 의료행위로 인한 업무상과실치사상죄를 인정하기 위해서는 의료행위 과정에서 공소사실에 기재된 업무상 과실의 존재 외에 그러한 업무상 과실로 인하여 환자에게 상해·사망 등 결과가 발생하였다는 인과관계에 대하여도 엄격한 증거에 따라 합리적 의심의 여지가 없을 정도로 증명이 이루어져야 한다(대법원 2023. 1. 12. 선고 2022도11163 판결 등 참조). 의사의 업무상 과실이 증명되었다는 사정만으로 인과관계가 추정되거나 증명 정도가 경감되는 것은 아니다(대법원 2023. 8. 31. 선고 2021도1833 판결 등 참조).
2) 원심판결 이유와 기록에 의하면 다음 사실을 알 수 있다.
가) 피해자는 이 사건 의원 방문 전인 2020. 1. 7. ○○○신경과의원에서 파킨슨병으로 진단받은 후 전신무력감, 보행장애, 구음장애, 서동증 등과 같은 파킨슨병 증상으로 레보도파(levodopa) 등의 약물치료를 받고 있었다. 또한 피해자는 고혈압, 당뇨, 척추협착증, 골관절염, 취약한 전신상태, 영양결핍 등에 대한 경과관찰도 받고 있었다.
나) 피해자는 2021. 1. 11. 영양제 주사를 맞기 위해 이 사건 의원을 방문하여 피고인에게 ‘속이 메스껍고 구역질이 난다.’고 말하였다. 피고인은 같은 날 09:30경 유한쓰리챔버폼스페리주(단백아미노산제제)를 피해자의 정맥에 주입하면서 판타졸주(소화성궤양용제), 케로라주(해열·진통·소염제)와 함께 메토클로프라미드 염산염수화물 성분의 맥페란주사액(위장관 운동촉진제) 2ml도 투여하였다. 피고인은 같은 날 12:30경 의식이 저하된 상태의 피해자를 발견하고는 제일덱사메타손주사액(부신호르몬제) 등을 투여하고 의료법인 △△△병원(이하 ‘△△△병원’이라 한다)으로 피해자를 전원시켰다. 당시 피고인은 의료급여의뢰서에 ‘피해자가 맥페란주사액 등의 투여 이후 의식저하 및 발음장애가 있는 상태’라고 작성하였다.
다) 피해자는 같은 날 13:49경 △△△병원 응급실에 도착하였다. △△△병원의 응급임상기록지에는 같은 날 13:54경 초진 당시 피해자에 관한 추정진단으로 주진단 ‘전신쇠약’, 부진단 ‘일시적 의식상실(R558A)’이, 주호소로는 "기운이 없어 타병원 내과 방문하여 영양제 및 맥페란주사액 맞고 환자 갑자기 의식 처지면서 기운 없어 하여 내원함. 내원 시 환자 의식은 기면(drowsy) 상태이나 이름을 말할 정도는 되며, 국소적 마비의 소견은 없으나 전반적인 근력은 떨어진다고 함"이, 진찰소견으로는 ‘기면(drowsy)’ 등이 기재되어 있다. △△△병원의 간호경과기록지에는 "2021. 1. 11. 22:00경 의식(mental): 기면(drowsy), 이름 부르는 소리에 대답하며 눈뜨는 모습임, 침상 난간 잡고 옆으로 누우며 스스로 움직이는 모습 보임", "2021. 1. 12. 08:00경 의식(mental): 명료(alert), 기저귀 벗고 병실 내 화장실 걸어 다님(보호자 부축함)" 등이 기재되어 있다. 또한 △△△병원이 2021. 3. 23. 발급한 의료급여의뢰서에는 "맥페란주사액 부작용으로 일시적으로 근력저하 있어 입원하였으며, 입원 중 요로감염 및 장염으로 내과 치료 하였습니다. 입원 중 만성적인 허리 통증으로 시행한 MRI상 흉추 11번의 전이성 혹은 원발성 암 의심 소견 있어 3차병원 권유하였으며, 3차병원 진료는 보지 않은 상태입니다."라고 기재되어 있다.
라) 감정서 등에는 공소사실 기재 각 상해에 관하여 다음과 같은 의견이 기재되어 있다.
(1) 전신쇠약 관련
대한의사협회 의료감정원의 2021. 7. 6. 자 감정회신서에는 ‘피해자의 전신 위약감의 악화는 맥페란주사액 투여에 의한 파킨슨 증상 악화인지, 요로감염 및 장염에 의한 영향인지 명백하지 않다.’는 취지의 의견이 기재되어 있고, 한국의료분쟁조정중재원의 2022. 6. 8. 자 감정서에는 ‘피해자가 맥페란주사액을 투여받은 이후 발생한 전신쇠약 등의 증상은 맥페란주사액 등의 약물 투여와 시간적 간격이 있어 약물로 유발되었다고 보기 어려우며, 감염증으로 인한 전신상태 악화로 섬망이 동반되면서 나타났다고 보는 것이 타당하다.’는 취지의 의견이 기재되어 있다.
(2) 일시적 의식상실 관련
대한의사협회 의료감정원의 2022. 8. 9. 자 감정회신서에는 ‘피해자는 맥페란주사액 투여 후 의식소실 상태 중에도 혈압과 혈당이 정상적으로 유지되었고 이후 의식수준도 정상적으로 회복되었는바, 맥페란주사액 등의 약물로 인해 중추신경계 이상에 따른 실신이 발생할 가능성은 없다.’는 취지의 의견이 기재되어 있다. 한국의료분쟁조정중재원의 2022. 6. 8. 자 감정서에는 ‘맥페란주사액 투여로 인한 약물이상반응으로 일시적 의식저하는 있었을 수 있다.’는 취지의 의견이 기재되어 있다. □□대학교병원의 2023. 12. 8. 자 진료기록감정서에는 ‘파킨슨병 환자에게 맥페란주사액의 1회 투여로 의식상실이 발생한 예는 없는 것으로 알고 있다. 신경악성증후군이 발생한 경우 의식의 저하가 있을 수 있으나 피해자의 경우 의식저하가 1일 이상 지속되지 않은 것으로 보이고, 활력징후의 변동이 없어 신경악성증후군은 없었다고 생각된다. 피해자의 상태가 맥페란주사액 투여 전에도 일시적 의식저하 등이 발생할 수 있는 상태였는지를 확인할 수 있는 혈액검사, 뇌파검사, 뇌척수액검사, 뇌영상 등이 제공되지 않았다.’는 취지의 의견이 기재되어 있다.
(3) 발음장애 관련
대한의사협회 의료감정원의 2022. 8. 9. 자 감정회신서에는 ‘피해자의 발음장애 등의 정확한 원인에 대해서는 제공된 진찰소견과 검사결과가 제한되어 확답할 수 없다. 피해자에게 경련, 발한, 동요, 발열을 동반한 경직 등이 있었는지 확인되지 아니하여 맥페란주사액 투여 이후 세로토닌 증후군이 발생하였을 가능성도 낮다.’는 취지의 의견이 기재되어 있다. 한국의료분쟁조정중재원의 2022. 6. 8. 자 감정서에는 ‘맥페란주사액 투여로 인한 약물이상반응으로 일시적 발음장애는 있었을 수 있으나, 맥페란주사액의 일회성 투여로 인한 구음장애는 가역적이었을 것으로 추정된다.’는 취지의 의견이 기재되어 있다. □□대학교병원의 2023. 12. 8. 자 진료기록감정서에는 ‘파킨슨병 환자에게 맥페란주사액의 1회 투여로 발음장애가 발생한 예는 없는 것으로 알고 있다. 피해자의 구음장애가 원래 어느 정도 심했는지 알 수 없기 때문에 맥페란주사액 투여 이후 더 악화되었는지 여부도 알 수 없다.’는 취지의 의견이 기재되어 있다.
(4) 파킨슨증 악화 관련
대한의사협회 의료감정원의 2021. 7. 6. 자 및 2022. 8. 9. 자 감정회신서에는 ‘맥페란주사액 투여 이후 서동증, 경직, 떨림의 운동증상과 관련한 파킨슨 증상의 악화가 있을 경우 이를 상해로 판단할 수 있을 것이나 피해자의 경우 파킨슨 증상 악화를 판단할 근거가 제공되지 않았다. 파킨슨병에서 인지기능 저하는 수년에 걸쳐 느리게 진행하므로 급성으로 발생한 혼동 등은 파킨슨병의 악화가 아니다.’는 취지의 의견이 기재되어 있다. 한국의료분쟁조정중재원의 2022. 6. 8. 자 감정서에는 ‘맥페란주사액 투여로 인한 일시적 파킨슨증 악화는 있었을 수 있다. 그러나 피해자가 △△△병원에서 입원치료 당시 말이 어눌하여 알아듣기 힘들고, 묻는 말에 한 번씩 엉뚱한 소리를 하며, 계속 맨발로 돌아다니고 여기가 어딘지 모르겠다고 하는 증상 등은 감염증을 치료받는 과정에서 보였던 섬망 증상들로 보이므로 맥페란주사액 투여로 인한 직접적 증상으로 볼 수 없고, 약물 투여와의 시간적 간격이 있어 시간적 연관성도 떨어진다. 일회성 약물 투여로 파킨슨병과 같은 신경학적 기저질환이 악화되었다고 설명하기에는 약물의 효능과 인과관계의 모든 측면에서 근거가 부족하다.’는 취지의 의견이 기재되어 있고, 나아가 ‘피해자의 증상을 설명할 수 있는 다른 변인은 파킨슨병과 같은 병리를 보이나 고령의 환자에게서 더 많이 나타나는 루이소체 치매이다. 루이소체 치매의 경우 인지저하가 병의 초기부터 두드러지게 나타나고, 맥페란주사액과 같은 도파민수용체 차단 약물에 과민성이 있어 약물 투여로 인한 의식저하가 가능하며, △△△병원에서 피해자가 보인 섬망, 언어장애, 인지장애, 무력감 등을 모두 설명할 수 있는 질환이다. 피해자의 경우 신경학적 진단을 정밀하게 받은 적이 없기 때문에 현재의 원인을 이것으로 확정 지을 수는 없고 루이소체 치매가 피해자가 보인 이러한 증상의 발생 가능한 원인 중 하나로 사료된다.’는 취지의 의견이 기재되어 있다. □□대학교병원의 2023. 12. 8. 자 진료기록감정서에는 ‘△△△병원의 2021. 1. 26. 자 의무기록상 피해자의 손떨림이 악화되어 신경외과 협진을 진행하였다는 기재는 확인된다. 그러나 파킨슨병 악화의 원인을 알기 위해서는 전반적인 검사가 필요하고, 전신상태 악화, 대장암과 그 전이 역시 파킨슨병 악화를 유발했을 수도 있으므로 약제에 의하여 파킨슨병이 악화되었는지 알 수 없다. 맥페란을 포함한 항도파민 약제로 인하여 파킨슨 증상이 악화되는 경우 대부분 원인약제를 중단할 뿐 그 외 특별한 조치가 필요하지 않다.’는 취지의 의견이 기재되어 있다.
3) 위와 같은 사실관계를 앞서 본 법리에 비추어 살펴본다.
가) 전신쇠약 부분에 관하여 본다. 피해자는 이 사건 의원에 내원하기 전에도 전신무력감, 취약한 전신상태(poor general condition), 영양결핍 등으로 ○○○신경과의원에서 치료를 받았던 것으로 보이고, 이 사건 의원에도 전신쇠약으로 영양제를 투여받기 위해 내원한 것으로 확인된다. 또한 피해자는 맥페란주사액 투여를 받은 이후 △△△병원에서 요로감염, 장염 및 흉추 부위 전이성 또는 원발성 암이 의심된다는 진단 등을 받은 바 있는데, 이로 인하여 피해자의 전신쇠약 증상이 악화되었을 가능성도 배제하지 못한다.
나) 일시적 의식상실 부분에 관하여 본다. 피해자의 의식 상태는 이 사건 의원에서 맥페란주사액 투여를 받은 이후 기면(drowsy) 상태로 저하되었으나 그다음 날 명료(alert)한 상태로 회복되었다. △△△병원의 2021. 1. 11. 응급임상기록지에는 피해자에 대한 추정진단의 주진단명이 ‘전신쇠약’, 부진단명이 ‘일시적 의식상실(R558A, blackout)’로 기재되어 있으나, 13:54경 초진 당시 피해자에 대한 의식 상태에 대하여 이름을 말할 수 있을 정도의 ‘기면(drowsy)’ 상태라고 기재되어 있고 진찰소견 역시 ‘기면(drowsy)’으로 기재되어 있으므로, 추정 부진단명의 ‘일시적 의식상실’은 ‘기면’ 내지 ‘의식저하’ 상태를 의미하는 것일 수 있다. 한국의료분쟁조정중재원의 2022. 6. 8. 자 감정서에는 ‘맥페란주사액 투여로 인한 약물이상반응으로 일시적 의식저하는 있었을 수 있다.’는 의견이 기재되어 있고, □□대학교병원의 2023. 12. 8. 자 진료기록감정서에는 ‘파킨슨병 환자에게 맥페란주사액의 1회 투여로 의식상실이 발생한 예는 없는 것으로 알고 있다.’는 의견이 기재되어 있다. 사정이 이와 같다면, 원심으로서는 피해자의 연령, 성별, 체격, 약물의 종류와 효능·효과, 투여 방법과 용량, 부작용·이상반응, 약물의 반감기 등 약물의 작용에 미칠 수 있는 여러 요소를 기초로 하여 맥페란주사액 투여로 인하여 피해자에게 실제 발생한 의식저하 내지 의식상실이 구체적으로 어떠한 의식수준 단계에서 어느 정도의 상태에 해당하는지, 그 상태가 약물 투여와 어느 정도의 상관관계가 있는지, 그 상태가 약물 투여를 통한 치료과정에 수반될 수 있는 성격의 것인지, 그 상태가 얼마나 오랫동안 지속되었는지, 그 이후 피해자가 정상적인 상태로 회복되었는지 등을 보다 면밀하게 살펴, 피해자의 의식저하 내지 의식상실의 상태가 ‘치료기간을 알 수 없는 상해’에 해당할 수 있는지 판단하였어야 한다.
또한 피해자가 맥페란주사액을 투여받은 이후 의식저하 내지 의식상실의 상태가 발생하였다고 하더라도, 위와 같은 피해자의 상태가 과연 피고인이 맥페란주사액을 처방하면서 피해자의 파킨슨병 기왕력을 제대로 확인하지 않은 과실로 인하여 발생한 것인지, 그렇지 않다면 약물로 인하여 발생할 수 있는 일시적 이상반응에 불과한 것인지 여부에 대한 판단 역시 필요하다.
다) 발음장애 부분에 관하여 본다. 피해자는 맥페란주사액 투여 후 기면 상태가 하루 정도 지속되었는데, 이러한 의식저하 상태에서는 환자의 발음이 어눌하고 알아듣기 힘들다고 하더라도 그것이 언어기능의 저하 때문인지, 저하된 의식 상태에 수반되는 것인지 정확히 확인하기 어렵다. 그뿐만 아니라 피해자는 맥페란주사액을 투여받기 전에도 구음장애가 있었던 것으로 확인되는데 맥페란주사액 투여 이후 구음장애의 상태가 얼마나 더 악화되었는지 알 수 없는 사정을 고려하면, 제출된 증거만으로는 맥페란주사액 투여로 인하여 구음장애가 발생하거나 악화되었다고 인정하기도 어렵다.
라) 파킨슨증 악화 부분에 관하여 본다. 대한의사협회 의료감정원, 한국의료분쟁조정중재원, □□대학교병원은 공통적으로 맥페란주사액 1회 투여로 피해자의 파킨슨병이 비가역적으로 악화되었다고 보기 어렵다는 의견을 제시하였다. 따라서 맥페란주사액 투여가 비가역적인 파킨슨병 악화와 같은 상해의 원인이 되기는 어려워 보인다. 나아가 피해자가 맥페란주사액을 투여받은 이후 상당한 시간 내에 서동증, 경직, 떨림 등과 같은 파킨슨증에서 나타나는 운동이상의 증상이 악화되었다고 인정할 만한 증거를 찾을 수 없다. 또한 피해자는 △△△병원에 입원 중 섬망, 언어장애, 인지장애 등의 증상을 보였으나, 이는 맥페란주사액 투여 이후 상당한 시간이 경과한 뒤 요로감염 등의 치료 과정에서 발생한 것으로 맥페란주사액 투여와 직접적인 관련이 있다고 보기 어렵다. 따라서 맥페란주사액 투여로 인한 파킨슨증 악화가 있었다고 인정하기도 어렵다.
마) 따라서 피고인에게 맥페란주사액을 처방할 당시 피해자가 파킨슨병을 앓고 있다는 사정을 제대로 확인하지 않은 업무상 과실이 인정된다고 하더라도, 검사가 제출한 증거만으로는 과연 이러한 과실로 인하여 피해자에게 공소사실 기재 각 상해가 발생하였다고 인정할 수 있는지에 대하여 합리적인 의심의 여지가 없을 정도로 증명되었다고 보기는 어렵다.
4) 그런데도 원심은 맥페란주사액 투여와 공소사실 기재 각 상해 사이에 인과관계가 존재하는지에 관한 면밀하고 구체적인 심리 없이 맥페란주사액 투여가 있으면 일시적인 의식저하나 발음장애 등이 발생할 수 있다는 취지의 감정서 내용 등만을 근거로 맥페란주사액 투여와 공소사실 기재 전체 상해 사이의 인과관계를 인정하고 공소사실을 유죄로 판단하였다. 이러한 원심의 판단에는 업무상 과실과 상해의 결과 발생 사이의 인과관계의 증명 등에 관한 법리를 오해하고, 필요한 심리를 다하지 않음으로써 판결에 영향을 미친 잘못이 있다.
4. 결론
그러므로 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리·판단하도록 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.
대법관 박영재(재판장) 오경미 권영준(주심) 엄상필