요양급여및급여비용불인정처분취소청구

원고 1 외 3인 (소송대리인 법무법인(유한) 청률 담당변호사 김종운)

건강보험심사평가원 (소송대리인 변호사 유제형)

서울행정법원 2021. 1. 14. 선고 2020구합59833 판결

2021. 9. 1.

1. 피고의 항소를 모두 기각한다. 2. 항소비용은 피고가 부담한다.

1. 청구취지 피고가 2020. 3. 6. 원고들에게 한 [별지1] 목록 기재 각 요양급여비용 및 의료급여 비용 불인정처분을 모두 취소한다. 2. 항소취지 제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.

1. 제1심판결의 인용 이 법원이 설시할 이유는 다음과 같은 부분을 변경하고, 피고가 당심에서 추가하거나 강조하는 주장에 관한 추가판단을 아래 제2항과 같이 덧붙이는 것 외에는 제1심판결 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다. ○ 제1심판결 제10면 아래에서 제4행 ‘그리고’부터 제11면 제1행 ‘제재조치를 할 수는 없다.’까지 부분을 다음과 같은 내용으로 변경한다. 『의료법 제66조 제3항은 ‘의료기관’은 그 개설자가 같은 조 제1항 제7호에 따라 자격정지처분을 받은 경우 그 자격정지기간 중 의료업을 할 수 없다고 규정하고 있으나, 이는 의사면허 자격정지처분을 받은 의료기관의 개설자가 자신이 개설한 의료기관의 운영을 통하여 이익을 얻는 것을 방지함으로써 면허정지의 실효성을 보장하는 데 그 취지가 있는 것으로 보이고, 특별한 사정이 없는 이상 병원의 공동개설자들에 대하여 연대책임을 묻기 위한 규정이라고 단정할 수 없다.』 ○ 제1심판결 제11면 제9행의 ‘의료법 제66조 제3항’을 ‘의료법 제66조 제1항 제7호’로 고친다. 2. 추가판단 가. 피고의 주장 1) 소외인은 그 의사면허가 정지된 2018. 8. 1.부터 2018. 10. 31.까지의 기간 동안은 의사면허가 없는 자와 같이 보아야 한다. 따라서 소외인이 원고들과 공동개설자의 지위에 있던 2018. 8. 1.부터 2018. 9. 3.까지 기간 동안의 ○○병원은 무면허자가 공동개설한 의료기관의 경우와 다르지 아니하므로 의료법상 적법하게 개설이 유지되는 의료기관에 해당하지 아니한다. 따라서 위 기간 동안 이루어진 요양급여 또는 의료급여의 제공에 대하여는 국민건강보험법상 요양급여비용과 의료급여법상 의료급여비용을 청구할 수 없다고 보아야 한다. 2) 가사 ○○병원이 의료법에 따라 적법하게 개설된 요양기관에 해당한다고 하더라도, 공동개설자의 지위에 있던 소외인의 의사면허가 적정하게 유지되지 않고 있었던 기간 동안 원고들이 실시한 요양급여는 요양급여기준에 부합하지 않는 것이라고 보아야 한다. 따라서 위 기간 동안 실시된 요양급여나 의료급여에 대하여 국민건강보험법상 요양급여비용과 의료급여법상 의료급여비용을 청구할 수 없다. 3) 국민건강보험법상 요양급여비용과 의료급여법상 의료급여비용에는 병원의 관리에 필요한 제반 비용이 기본진찰료 항목에 포함되어 있다. 소외인이 직접 요양급여 또는 의료급여를 실시하지 아니하였다고 하더라도, 소외인이 ○○병원의 운영에 개입한 이상 원고들은 ○○병원에서 실시된 요양급여나 의료급여에 대하여 국민건강보험법상 요양급여비용과 의료급여법상 의료급여비용을 청구할 수 없다. 나. ○○병원이 의료법에 따라 개설된 의료기관이 아니라는 주장에 관한 판단 1) 의료법 제33조 제2항, 제87조에 의하여 금지되는 의료기관 개설행위는 비의료인이 그 의료기관의 시설 및 인력의 충원·관리, 개설신고, 의료업의 시행, 필요한 자금의 조달, 그 운영성과의 귀속 등을 주도적인 입장에서 처리하는 것을 의미한다. 또한 비의료인이 이미 개설된 의료기관의 의료시설과 의료진을 인수하고 개설자의 명의변경절차 등을 거쳐 그 운영을 지배·관리하는 등 종전 개설자의 의료기관 개설·운영행위와 단절되는 새로운 개설·운영행위를 한 것으로 볼 수 있는 경우에는 의료법 제33조 제2항에서 금지하는 비의료인의 의료기관 개설행위에 해당한다 할 것이다(대법원 2011. 10. 27. 선고 2009도2629 판결 등 참조). 2) 원고들과 소외인 등 5명이 2015. 9. 11.경 ○○병원을 새로이 공동으로 개설하여 운영한 사실, ○○병원의 공동개설자에 해당하는 소외인이 진료비를 거짓 청구하였다는 이유로 2018. 8. 1.부터 2018. 10. 31.까지 3개월간 의사면허 자격정지처분을 받은 사실, 원고들이 2018. 9. 4. 소외인을 ○○병원 공동개설자에서 제외하고 공동개설자를 원고 1, 원고 2, 원고 3 등 3명으로 하는 허가사항 변경신청을 한 사실은 앞서 본 바와 같다. 위 인정사실에 더하여 앞서 본 법리, 제1심과 당심에 제출된 증거 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 2018. 8. 1.부터 2018. 9. 3.까지의 기간 동안 ○○병원은 요양급여 및 의료급여를 실시할 수 있는 요양기관 및 의료급여기관으로서 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’에 해당한다고 봄이 타당하다. 이 부분 피고의 주장은 이유 없다. ① ‘개설’의 사전적 의미는 설비나 제도를 새로 마련하고 그에 관한 일을 시작하는 것을 의미한다. 따라서 의료기관이 의료법에 규정된 바에 따라 인적, 물적 설비를 마련하여 의료업을 시작한 이상 "의료법에 따른 개설"이라는 요건이 충족되는 것이고, 이미 업무가 시작된 이후의 사정과 관련하여 ‘개설의 유지’라는 개념을 별개로 상정하는 것은 개설의 범위를 문언의 해석 가능한 범위를 넘어 그 외연을 지나치게 확장하는 것으로서, 의료법 등 관련 법령에 의하더라도 그와 같이 해석해야 할 뚜렷한 근거를 찾을 수 없다. ② 소외인이 의사면허 자격정지처분을 받은 기간 중인 2018. 8. 1.부터 2018. 9. 4.까지 사이에 소외인이 주도적인 입장에서 이미 개설된 의료기관인 ○○병원의 의료시설과 의료진을 인수하고 그 운영을 지배·관리하는 등 종전 ○○병원의 의료기관 개설·운영행위와 단절되는 새로운 개설·운영행위를 한 것으로 평가할만한 별다른 사정도 보이지 아니한다. ③ 따라서 ○○병원은 이미 의료법에 따라 개설되어 있는 상태에서 공동개설자 중 1인이 의사 자격정지처분을 받게 된 경우에 해당할 뿐이고, ○○병원의 물적·인적 시설이 중대하게 변경되지도 아니한 이 사건에 있어 자격정지처분을 받은 소외인이 형식적으로 공동개설자 지위에 있었다는 사정만으로 이를 의사 아닌 자에 의하여 개설된 의료기관에 해당한다고 볼 수 없다. 다. 원고들이 실시한 요양급여 및 의료급여가 그 기준에 부합하지 아니한다는 주장에 관한 판단 1) 의료법 제33조 제1항은 "의료인은 이 법에 따른 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으며, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 그 의료기관 내에서 의료업을 하여야 한다."고 규정하면서 제33조 제1항 각 호에서 응급환자를 진료하는 경우 등을 예외로 두고 있다. 의료법이 원칙적으로 의료인이 개설한 의료기관 내에서 의료업을 영위하도록 한 것은 의료행위가 의료기관 밖에서 행하여질 경우 의료의 질 저하와 적정 진료를 받을 환자의 권리 침해 등으로 인해 의료질서가 문란하게 되고, 국민의 보건위생에 심각한 위험을 초래하게 되는 것을 사전에 방지하고자 하는 보건의료정책상의 필요성에 의한 것이다(대법원 2011. 4. 14. 선고 2010두26315 판결). 또한 국민건강보험법과 의료급여법은 요양급여 및 의료급여는 의료법에 따라 개설된 의료기관 등 요양기관, 의료급여기관에서 실시하도록 규정하고 있고(국민건강보험법 제42조 제1항, 의료급여법 제9조 제1항), 요양기관이나 의료급여기관이 보건복지부장관으로부터 업무정지처분을 받은 경우 업무정지처분을 받은 자는 해당 업무정지기간 중에 요양급여 및 의료급여를 하지 못하도록 규정하고 있다(국민건강보험법 제98조 제2항, 의료급여법 제28조 제4항). 위와 같은 규정의 문언과 취지에 비추어 보면, 국민건강보헙법과 의료급여법에서 정하는 요양기관 혹은 의료급여기관인 의료기관은 장소와 시설의 의미를 가지는 개념으로 보아야 하고, 요양급여 혹은 의료급여를 실시하는 자는 의료기관 자체가 아닌 해당 의료기관에서 의료행위를 할 수 있는 의료인을 의미한다고 보아야 한다. 따라서 의료법에 따라 개설된 의료기관에서 의료행위를 할 수 있는 의료인에 의하여 요양급여, 의료급여가 실시된 이상, 특별한 사정이 없는 한 해당 의료행위는 국민건강보험법 혹은 의료급여법이 정하는 요양급여, 의료급여의 요건을 갖춘 것이라고 봄이 타당하다. 2) 원고들이 운영하는 의료기관인 ○○병원이 의료법에 따라 개설된 의료기관에 해당함은 앞서 본 바와 같고, 2018. 8. 1.부터 2018. 9. 3.까지 ○○병원에서 실시한 요양급여 및 의료급여가 적법하게 의사면허를 가진 원고들에 의하여 시행된 것이라 봄이 합리적이므로(의료법 제17조, 제17조의2 등 참조) 원고들이 실시한 요양급여 및 의료급여는 그 기준에 부합하게 실시된 것이라고 판단된다. 이 부분 피고 주장 역시 이유 없다. 라. 소외인의 ○○병원에서의 의료행위 및 운영 개입 관련 주장에 관한 판단 갑 제9호증의 1, 2의 각 기재 및 영상과 변론 전체의 취지에 의하면, 소외인은 2018. 8. 7.경 출국하였다가 2018. 8. 16.경 입국한 사실, 소외인이 2018. 8. 1.부터 2018. 10. 31.까지 3개월간 해외연수로 휴진을 한다는 내용의 안내문이 작성되었던 사실을 인정할 수 있고, 소외인을 ○○병원 공동개설자에서 제외하는 것으로 변경하는 의료기관 개설허가사항 변경신청이 2018. 9. 4. 이루어진 사실은 앞서 본 바와 같은바, 소외인이 의사면허가 정지되어 있는 기간 동안 ○○병원에서 의료행위를 수행하였거나 ○○병원의 운영에 관여하지는 않았던 것으로 봄이 타당하다. 따라서 나머지 점에 관하여 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이 부분 피고의 주장 역시 이유 없다. 3. 결 론 그렇다면 원고들의 청구는 모두 이유 있어 인용하여야 할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 피고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. [별지 생략] 판사 권기훈(재판장) 한규현 김재호