요양급여(간병료)부지급결정처분취소

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2022. 2. 25. 원고에 대하여 한 요양급여(간병료) 부지급 결정처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2019. 2. 21. 공사현장에서 추락하는 업무상 재해로 '좌측 요골 원위부,척골 경상돌기 골절, 좌측 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 늑골 골절, 좌측 골반 장골 골절, 좌측흉부 혈흉, 좌측 골반 혈종, 요추부 염좌 및 긴장, 좌측 전완부 타박상, 제5요추-제1천추간 추간판 파열, 경추의 염좌 및 긴장'을 진단받고, 2019 . 4. 16. 및 같은 해 8. 14.과 2020. 1. 13. 위 각 상병에 관하여 피고로부터 요양 및 추가상병 승인을 받았고, 이후 '복합부위통증증후군 1형(좌측 손), 좌측 하지 복합부위통증증후군 1형'을 추가로 진단받아 2021. 2. 26. 및 같은 해 11. 15. 추가상병 승인을 받아 요양 중이다. 나. 원고는 2022. 1. 3. 피고에게 기간을 '2020. 5. 4.부터 2021. 12. 7.까지(593일)'로 하여 간병료의 지급을 청구하였으나, 피고는 2022. 2. 25. 원고에 대하여 '자문의사회의심의결과 이학적 소견상 좌측 상지 및 좌측 하지 마비 소견 확인 안 되고, 근력은 3등급 이상으로 움직임 확인되므로, 간병료 지급대상으로 판단되지 않는다'는 이유로 간병료 부지급 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.

다툼 없는 사실, 갑 제1, 4, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 좌측 상하지의 극심한 통증으로 인하여 일상생활에 필요한 동작을 하기 위여 다른 사람의 도움을 필요로 하는 상태로서 간병료 지급대상에 해당함에도, 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법 제40조 제4항 제6호, 제5항은 요양급여의 하나로 '간호 및 간병'을 규정하면서 그 범위나 비용 등 산정기준은 노동부령으로 정하도록 하고 있고, 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제2항은 간병은 요양 중인 근로자의 부상？질병상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 '1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람, 2. 두눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람, 3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할수 없는 사람, 4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람, 5. 신체 표면 면적의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로적절한 조치를 할 필요가 있는 사람, 6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람, 7. 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가있는 사람, 8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자힘으로 할 수 없는 사람, 9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람, 그 밖에 부상ㆍ질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람'에 해당하는 사람에게 제공하도록 규정하고 있으며, 제13조는 간병료는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로한다고 규정하고 있다. 이에 따른 '산업재해보상보험법에 따른 간병료 지급기준'(고용노동부 고시 제2020-151호)은 간병이 필요한 정도(간병 필요등급)를 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제2항 제1호 내지 제9호의 구분에 따라 1등급부터 3등급까지로 나누어 규정하고 있다. 2) 앞서 든 증거, 갑 제2, 5, 6호증, 을 제2, 3호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 신청 간병기간(2020. 5. 4.부터 2021. 12. 7.까지) 동안 원고의 부상？질병상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제2항이 규정하는 간병료 지급 대상에 해당한다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다. 가) 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제2항은 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람, 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람, 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람, 신체 표면 면적의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람, 배뇨？배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람, 그 밖에 부상？질병 상태가 이에 준하는 사람에게 간병을 제공하도록 정하고 있으므로, 간병료 지급 대상에 해당하기 위해서는 식사, 배뇨？배변, 체위변경 등 일상생활에 필요한 동작을 독자적으로 수행할 수 없는 정도에 이르러야 하는 것으로 보인다. 나) 그런데 신청 간병기간의 시점(2020. 5. 4.)은 재해일(2019. 2. 21.)로부터 1년 2개월 이상이 경과한 시점으로 기존 골절은 유합된 상태로 보이고, 추가상병(복합부위통증증후군 1형(좌측 손), 좌측 하지 복합부위통증증후군 1형)으로 인하여 좌측 상하지의 근력 위약이 발생하기는 하였으나, 우측 상하지는 정상적인 기능이 유지되고 있었고, 휠체어를 사용한 이동이 가능하며, 배뇨？배변 기능에 별다른 문제가 없는 것으로 보이므로, 원고가 일상생활에 필요한 동작을 독자적으로 수행할 수 없는 정도라고 평가하기는 어렵다. 나) 이 법원 각 진료기록감정의(재활의학과, 신경외과)는 다음과 같은 의학적 소견을 제시하였는바, 이는 모두 원고의 전체적인 상태가 독자적으로 일상생활에 필요한 동작을 수행할 수 없는 정도에 이르지 못하여 간병료 지급대상에 해당하지 않는다는 한다는 취지로 이해된다. 이는 피고 자문의사회의의 심의결과와도 일치하는 것으로, 달리 이 법원 각 진료기록감정의의 의학적 소견을 합리적이지 않은 것으로 보아 배척할만한 특별한 사정이 있다고 보이지 않는다. [재활의학과] ○ 원고는 주관적으로 볼 때 극심한 좌측 상하지 통증과 근약증 등을 비롯한 다발적 병적 증상으로인해 일상생활동작 수행시 항상 보호자가 동행하여야 하고 거동조차 하기 어렵다고 진술하고 있음. 그러나 객관적 상태로 보아 심한 통증을 호소하나 근력 정도를 통해 볼 때 일상생활동작 수행이 안 될 정도인가에 대해 명확한 근거나 증빙이 어려운 면이 있음. 예를 들어 원고는 첨부서류인 간병요구도 평가소견서에서 식사 1/4 도움, 세면 1/2 도움이 필요하다고 하였으나 우측 상지 근력이나 기능수행이 가능한 점에 비추어 과도한 호소라고 판단됨 ○ 원고의 객관적 신체상태는 일상생활을 홀로 영위하지 못할 정도는 아닌 것으로 판단됨 ○ 원고의 수상일자가 2019. 2. 21.이고, 요양기간은 수상일자로부터 1년 2개월 이상 경과한 시점임. 따라서 골반골 골절이나 늑골골절, 요골 및 척골골절 등 급성기 외상으로부터 1년 이상 경과한 시점이며 위 요양기간에 간병이 요구되는 사유로 자문의가 적시한 진료소견 또는 간병사유가 '좌측 요골, 척골, 골반골 골절 후 지속되는 좌측 상하지의 극심한 통증에 대해 CRPS 진단 후 홀로 거동, 일상생활 어려움이 있다고 판단됨'이라고 되어 있음. 결국 자문의는 거동과 일상생활 어려움의 이유로 극심한 통증을 이유로 들었는데 이는 간병이 필요하다고 인정되는 사유 1~10호 어느 것에도 인정되기 어렵다고 판단됨. 원고가 일정 부분 CRPS에 부합되는 소견들을 보이고 있는 것은 인정되므로 심정적으로 매우 안타까운 마음이 드는 것은 사실이나 간병의 인정은 객관적인 판정기준에 따라야 한다는 점에서 수시개호가 필요하다고 인정하기는 어려운 실정임 ○ 영상판독지를 근거로 볼 때 좌측 상지 요골 및 척골 골절에 대하여는 고정장치가 지속적으로 장착된 것으로 보이고 손목관절면이 좁아져 있고 골다공증 소견이 있다는 기술이 있는 점에서 퇴행성 관절증이 남아 있다고 보임. 단 2020. 5. 12. CT 판독에서는 손목 척골골절의 불유합 소견언급이 있으나 그 이후 촬영에는 골유합에 대한 정확한 기술을 확인할 수 없었으며, 일반적으로 골절의 불유합이 지속되는 경우 영상판독에 언급한다는 점에서 불유합 소견은 이후 개선되었을 가능성이 높음. 골반골 골절에 대해서도 2020. 5. 12. CT 판독에서는 부분적 골유합에 대한 기술이 있으나 그 이후 고관절 X-ray에서는 골다공증에 대한 언급 외에 골유합의 불유합 기술이없는 점으로 보아 골유합은 이루어진 것으로 볼 수 있음 ○ 000병원에서 평가된 도수근력은 우측 상하지 모두 5점, 좌측 상지는 어깨 3-4점, 팔꿈치 3점,손목 2점, 수지 3점으로 기록되어 있고, 좌측 하지는 전반적으로 2점으로 기록되어 있음. 좌측상하지 관절가동범위검사에서는 능동가동범위로 검사되었다고 기술되어 있고, 손목관절에서는 정상범위의 50%, 팔꿈치는 70~80%, 어깨관절은 90% 수준을 보여 주로 손목관절에서 움직임 저하가 유의한 것으로 기술되어 있음. 좌측 하지에서는 고관절에서는 정상범위의 55%, 무릎관절에서는 30%, 발목관절에서는 60%의 수준을 보여 무릎에서의 움직임 저하가 가장 유의한 것으로기록되어 있음. 이는 능동운동범위이므로 수동범위와는 차이가 날 수 있고 통증이 심한 경우 움직임 저하가 있어 각도의 감소가 초래될 수 있음 ○ 간혹 CRPS에서 철사줄로 온몸을 칭칭 감을 때 느껴지는 통증과 같이 견디기 어려운 극심한 통증이 오는 경우가 있고, 이 경우에는 정상적인 일상생활이 불가능해질 수도 있다고 되어 있음.그러나 질문에서와 같이 CRPS가 일상생활에 필요한 동작을 할 수 없게 되는 경우는 극히 드문경우이므로 일반적이라고 하기 어려움 ○ 원고가 간병료 지급대상에 해당하지 않는다는 피고 자문의들의 소견에 동의함 [신경외과] ○ 감정의의 의학지식과 경험으로 전완부와 골반골절의 유합정도는 양호한 것으로 판단됨. 진료기록에서 마비에 대한 기록은 찾지 못하였고, 신경전도검사 및 근전도 검사에서 말초신경병을 시사하는 전기생리학적 이상소견이 관찰되지 않았으므로 신경손상으로 인한 마비는 없는 것으로 판단됨 ○ 검사 자체의 한계로 인해 근력검사와 관절가동범위가 정확히 일치하지 않음. 좌측 하지의 경우 근력검사결과만 보면 누운 상태에서 다리를 들지 못하는 상태임. 그럼에도 능동관절가동범위에서는 무릎과 발목을 제외하면 감소는 되어 있으나 측정될 만큼의 움직임은 가능함. 심한 통증 및심리적 원인 등에 따라서 그런 결과가 나올 수 있음. 따라서 이 결과표로부터 원고의 상하지 움직임을 확인하기는 어려움. 직접 진찰이 가장 중요하고 근전도 및 신경전도검사와 같은 객관적인 검사가 필요함. 근전도 및 신경전도검사에서 이상소견은 없었음 ○ 통증은 주관적이고, CRPS 환자의 통증은 극심해서 일상생활에 필요한 동작을 할 수 없는 경우가 많이 있음. 의무기록상 원고의 통증은 팔은 VAS 4, 하지는 VAS 8로 기록되었으나 이후에는 기록이 없어 감정에 도움이 될 만한 내용은 찾지 못함 ○ 원고가 간병료 지급대상에 해당하지 않는다는 피고 자문의들의 소견에 동의함 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사