요양비부지급처분등취소

1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송 비용은 원고가 부담한다.

피고가 원고에 대하여 한 ① 2021. 2. 1.자 OOOOO한의원 진료비에 대한 요양비 부지급처분, ② 2021. 2. 2.자 OOOOOOO한의원 진료비에 대한 요양비 부지급처분, ③ 2021. 2. 1.자 OOOOOOOOO의원 진료비에 대한 요양비 일부(2019. 6. 8. ~ 2021. 1. 13.)부지급처분을 모두 취소한다.

1. 각 처분의 경위 등 가. 원고(생년월일 생략생)는 주식회사 OOOOO 소속 근로자로서 2018. 6. 8. ‘요추 5번 부위 척추 분리증’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 등 진단을 받고 피고에게 요양급여 신청을 하였으나, 피고는 이를 불승인하였다. 나. 원고는 이에 불복하여 2019. 9.경 이 법원에 행정소송을 제기하였다(이 법원2019구단15120호, 이하 ‘관련 사건’이라 한다). 관련 사건의 제1심법원은 2020. 11. 25.이 사건 상병을 업무상 재해로 인정하라는 취지의 조정권고를 하였고, 피고는 위 조정권고를 받아들여 이 사건 상병에 대한 요양승인을 하였다. 이후 관련 사건은 원고의소 취하로 종결되었다. 다. 이 사건 상병과 관련하여 원고는 아래와 같이 세 군데 의료기관에서 진료를 받았다. 1) OO한의원: 2020. 10. 8. ~ 2021. 1. 4. 2) OOOO한의원: 2019. 6. 11. ~ 2020. 9. 2. 3) OOOO재활의학과: 2018. 6. 8. ~ 2021. 1. 13. 라. 이후 원고는 2021. 1. 13. 피고에게 위 각 진료비에 대한 요양비 지급을 청구하였다. 마. 피고는 아래와 같이 원고가 청구한 요양비 전부 또는 일부를 각 부지급하는 결정을 하고 이를 원고에게 통지하였다(이하 ‘이 사건 각 처분’이라 한다). 1) OO한의원 관련 가) 2021. 2. 1. 전부 부지급 처분 나) 처분사유: 자문의사회의 심의 결과에 따르면 ‘통상적인 외상성 척추분리증은보존적 치료시 수상 후 1년의 기간이면 충분하리라 판단되므로, 2019. 6. 7.까지 요양인정함이 타당하다.’는 것인바, 원고가 청구한 요양비는 2019. 6. 7. 치료 종결 이후 부담한 진료비로 확인되어 부득이 부지급 결정하였음 2) OOOO한의원 관련 가) 2021. 2. 2. 전부 부지급 처분 나) 처분사유: 제1처분사유와 동일 3) OOOO재활의학과 관련 가) 2021. 2. 1. 일부 부지급 처분 나) 처분사유: 의학자문 결과 2018. 6. 8. ~ 2019. 6. 7. 요양기간 타당하다는 소견으로 해당 기간에 대한 요양비를 지급하며, 승인되지 않은 2019. 6. 8. ~ 2021. 1. 13. 기간에 해당하는 요양비는 부지급 결정하였음 바. 원고는 이 사건 각 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2021. 5. 20.심사청구가 모두 기각되었다. 이에 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나 2021. 11. 24. 재심사 청구도 모두 기각되었다(2021재결 제2116호, 제2117호, 제2118호). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제2 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부에 대한 판단 가. 원고의 주장 요지 1) 원고는 증상이 고정된 상태가 아니라 악화될 우려가 현저하고, 전문재활 치료를 통해 뚜렷한 상병상태의 호전을 기대할 수 있으며, 그에 따라 OOOO재활의학과의원에서 지속적으로 치료를 받는 중이다. 그런데도 그와 같은 사정을 전혀 고려하지않은 이 사건 각 처분은 사실오인의 위법이 있다. 2) 피고가 이 사건 각 처분에서 인정한 요양기간은 원고가 업무상 입은 재해를 치료하고 다시 일터로 복귀하기에는 너무 짧으며, 원고는 현재까지도 취업 및 생활에 어려움을 겪는 중이다. 심지어 원고는 현재 생계급여 등 수급자이고, 부당하게 치료 기간을 늘리려 치료를 받는 상황도 아니다. 피고는 원고가 국가의 행사인 평창 올림픽을지원하다 얻은 상해를 치료하여 하루 빨리 사회로 복귀할 수 있도록 재량을 폭넓게 행사해 줄 필요성이 있다. 따라서 이 사건 각 처분은 재량권을 일탈·남용한 위법이 있다. 나. 인정사실 아래 사실들은 앞서 든 증거들과 갑 제4 내지 6호증, 을 제1호증의 각 기재 및 이법원의 OOOOOOO병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정할 수 있다. 1) 원고 주치의 소견 등 가) OO한의원 2021. 1. 6.자 진료확인서 ○ 상병명: 요통(요추부), 소화불량 ○ 소견: 병원 방문 일자 총 42일(2020. 10. 8. ~ 2021. 1. 4.), 상기 상병으로 외래 치료하였음을 확인함 나) OOOO한의원 2021. 1. 6.자 진료확인서 ○ 병명: 소화불량, 어깨의 골절(폐쇄성), 복부의 가스팽만, 근육긴장(여러 부위), 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 상세 불명의 어깨 병변, 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애 ○ 소견: 병원 방문 일자 총 52일(2019. 6. 11. ~ 2020. 9. 2. 기간 중 51일 병원 방문, 2021. 1. 6. 1일 병원 방문), 원고는 2019. 6. 11.부터 현재까지 본원에서 상기 병명으로 한의학적 치료를 받았음을 확인함 다) OOOO재활의학과의원 2021. 1. 5.자 소견서 ○ 상병명: 요추 5번 골절, 척추분리증(요추부) ○ 요양기간: 2018. 6. 8. ~ 2021. 1. 5. 라) OOOO재활의학과의원 2021. 2. 15.자 소견서 ○ 상병명: 요추5번 부위 골절(폐쇄성), 척추분리증(요추부) ○ 소견: 재해근로자 근무 중 발생한 낙상 후 발생한 요추 제5번의 골절에 의한 척추분리증으로, 위 질환은 나이가 증가함에 따라 증상이 악화될 수 있어 추후 지속적인 외래 치료가 필요한 상태임 마) OOOO재활의학과의원 2021. 12. 14.자 소견서 ○ 병명: 척추분리증/요추부, L5 부위의 골절/폐쇄성 ○ 향후 치료의견: - 상기환자 근무 중 발생한 낙상 후 발생한 요추 제5번의 골절에 의한 척추분리증으로 코어운동을 포함한 전문재활치료를 시행시에는 통증 및 병의 경과에 도움이 되며, 추후 근로에 이득이 될 것으로 사료됨 2) 피고 자문의사회의 심의 소견(2021. 1. 28.자) ○ 자문의사1: 2018. 6. 8.자 및 2021. 1. 5.자 X-ray 검토하였는바, 2019. 6. 7.까지 기간이승인 상병에 대한 치료기간으로 옳다고 판단됨 ○ 자문의사2: 통상적인 외상성 척추분리증은 보존적 치료시 요양기간은 수상 후 1년이면 충분하리라 판단되므로 2019. 6. 7.까지 요양인정 타당함 ○ 자문의사3: 2018. 6. 8.자 방사선 검사상 요추 5번 척추분리증이 확실한 상태로 2019. 6. 7.까지 가료기간을 인정함이 타당함. 처음 수상 당시 주저앉으면서 엉덩방아를 찧은 상태라 함 ○ 자문의사4: 척추 분리증에 대한 보존적 치료로 수상 후 1년간 요양(2018. 6. 8. ~2019. 6. 7.) 타당함 3) 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과 ○ 승인 상병과 관련하여 진단 후 1년 가량 요양한 시점 이후에는 어느 정도 증상이 고정된 상태에 이른 것으로 봄이 상당하며, 추가적인 보존적 치료를 통하여 뚜렷한 상병 상태의 호전을 기대하기는 어려울 것으로 판단됨 ○ 따라서 2018. 6. 8. ~ 2019. 6. 7. 기간에 한해 요양 인정하고, 이후 기간에 대한 요양비 청구에 대해서는 부지급 결정한 원처분기관의 처분이 타당함 4) 산업재해보상보험재심사위원회 재결 ○ 원고는 승인 상병에 대하여 2018. 6. 8.부터 2019. 6. 7.까지 요양기간을 인정받았고,원고의 승인 상병과 관련한 임상의학적 특성을 고려할 때 1년간의 요양기간은 적정한것으로 보인다는 의학적 소견으로 원처분기관의 판단과 심사기관의 결정을 달리 볼만한 객관적 사실이나 특이소견은 확인되지 않음 ○ 원고의 승인 상병과 그 치료에 필요한 적정기간 등을 고려할 때 원처분기관이 원고에게 행한 이 사건 각 처분은 타당함 5) 이 법원 감정의[OOO병원(신경외과)]의 진료기록감정촉탁결과 [원고 측 질의사항에 대하여] ○ 원고가 2019. 6. 7. 이후 OO한의원, OOOO한의원 및 OOOO재활의학과 진료를받은 치료의 적절성 여부 - 첨부된 요추부 X-ray 및 MRI 상 요추 제5번 척추분리증은 관찰되지만 척추전방전위증, 척추 신경/신경근 압박 소견, 요추 제5-천추1간 추간판의 퇴행성 변성 모두 관찰되지 않아 척추수술 및 장기간의 집중치료를 요하는 상태는 아닌 경우임 - 본 피감정인과 같은 경우는 수주에서 수개월 정도의 보존적 약물치료, 물리치료가 통상적임 - 2019. 6. 7. 이후 시행된 해당 치료는 필수 치료라고 보기 어려움 ○ 원고의 이 사건 상병과 위 OO한의원 등에서의 치료와의 인과관계 여부 - 첨부된 의무기록 및 영상검사결과 위에서 언급한 바와 같이 척추분리증과 동반할 수있는 여러 문제점이 전혀 관찰되지 않는 경우로 척추분리증으로 인한 통증으로 단정하기 어려움 ○ 원고가 지급한 치료비의 적절여부 - 첨부된 의무기록상 요통으로 내원하는 환자에게 시행하는 통상적인 보존적 통증치료를 하였던 것으로 보여 치료비가 과다하였다고 볼 수는 없음 ○ 향후 원고의 추가 치료 필요성과 증상의 호전가능성 - 첨부된 의무기록 및 영상자료결과 현재 척추분리증에 대해 치료를 요하는 상태는 아니며 단순경과 관찰을 요하는 상태임- 요통의 호전 가능성은 첨부된 의무기록 및 영상자료로는 예측할 수 없음 ○ 원고의 현재 증상이 고정된 것인지 - 현재 증상은 요통 등의 통증으로 객관적인 지표가 아닌 주관적 느낌으로 증상의 고착 여부를 판단할 수 없음 - 신경학적 소견 등의 객관적 지표상 피감정인은 신경학적 장애가 없는 상태였음 [피고 측 질의사항에 대하여] ○ 이 사건 상병의 적정 치료 방법 및 적정 치료기간 - 첨부된 요추부 X-ray 및 MRI 상 요추 제5번 척추분리증은 관찰되지만 척추전방전위증, 척추 신경/신경근 압박 소견, 요추 제5-천추1간 추간판의 퇴행성 변성 모두 관찰되지 않아 척추수술 및 장기간의 집중치료를 요하는 상태는 아닌 경우임 - 본 피감정인과 같은 경우는 수주에서 수개월 정도의 보존적 약물치료, 물리치료가 통상적임 ○ 피고 자문의들의 의견에 의학적 오류가 있는지 - 피고 자문의들의 의견에 의학적으로 동의함 다. 판단 1) 사실오인의 위법 주장에 대한 판단 가) 관련 법리 산업재해보상보험법상 요양급여란 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나질병에 걸린 경우에 그 부상 또는 질병의 치유를 위하여 근로자에게 지급하는 것인데 (제40조 제1항), 여기에서 ‘치유’란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하고(제5조 제4호), 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 통증 완화나 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 요양종결 사유에 해당한다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조). 나) 구체적인 판단 이 법원 감정의는 ’원고의 요추부 X-ray 및 MRI 상 이 사건 상병은 관찰되지만, 척추전방전위증, 척추신경/신경근 압박 소견, 요추 제5-천추1간 추간판의 퇴행성변성 모두 관찰되지 않아 척추수술 및 장기간의 집중치료를 요하는 상태는 아님‘, ’원고와 같은 경우 수주에서 수개월 정도의 보존적 약물치료, 물리치료가 통상적임‘,’2019. 6. 7. 이후 시행된 해당 치료는 필수 치료라고 보기 어려움‘, ’피고 자문의사들의의견에 의학적으로 동의함‘이라는 의학적 소견을 밝혔다. 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결 등 참조), 위 감정의의 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 특별한 사정을 찾아볼 수 없다. 더구나 이 법원 감정의의 위 의학적 소견은 이 사건 처분의 근거가 된 피고 자문의사회의의 심의 결과와도 일치한다. 그 밖에 원고가 제출한 증거들만으로는 2019. 6. 7. 후에도 단지 통증 완화나 고정된증상의 악화를 방지하기 위한 범위를 넘어서 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료가필요하였다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 이와 배치되는 원고의 주장은 받아들이지 않는다. 2) 재량권 일탈·남용 주장에 대한 판단 가) 원고의 이 부분 주장이 다소 모호하기는 하나, 원고에 대한 요양비 지급의요건에 대한 재량적 판단, 즉 2019. 6. 7. 후에도 이 사건 상병에 대한 치료가 필요한지 여부에 대한 피고의 재량적 판단에 있어 그 판단 내용이 현저히 합리성을 결여하였다거나 형평성 또는 비례의 원칙에 뚜렷하게 배치되는 사정이 있다는 취지로 선해할수 있다. 그러나 위 1)에서 살펴본 바와 같이, 이 사건 각 처분의 처분사유는 이 법원 감정의의 의학적 소견과도 일치하며, 원고가 제출한 증거들과 원고가 주장하는 여러 가지 사정들을 모두 고려해 보더라도, 피고의 재량적 판단에 있어 그 내용이 현저히 합리성을결여하였다거나 형평성 또는 비례의 원칙에 뚜렷하게 배치되는 특별한 사정이 있다고볼 수 없다. 나) 한편 원고의 이 부분 주장 취지를, 설령 2019. 6. 7. 후에는 이 사건 상병에대한 치료가 필요 없더라도, 원고가 주장하는 어려운 사정들을 감안할 때 요양비를 부지급 하는 것은 가혹하다는 취지로도 선해할 여지가 있다.그러나 위 1)에서 살펴본 바와 같이, 2019. 6. 7. 후에도 단지 통증 완화나 고정된증상의 악화를 방지하기 위한 범위를 넘어서 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료가필요하였다는 점을 인정할 수 없는 이상, 피고로서는 원고의 요양비 지급 청구에 대해부지급 처분을 하는 것이 마땅한 것이지, 그럼에도 불구하고 피고에게 원고에 대한 요양비 지급을 결정할 재량권이 있다고 볼 수는 없다. 다) 어느 모로 보나 원고의 이 부분 주장도 받아들일 수 없다. 라. 소결 따라서 이 사건 각 처분에 원고의 주장과 같은 위법이 있다고 할 수 없다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사