최초요양급여신청 반려처분 취소청구의 소

울산지방법원,2019구단382,1심

1. 제1심판결을 취소한다. 2. 원고의 청구를 기각한다. 3. 소송총비용은 원고가 부담한다.

1. 원고의 청구취지 피고가 2017. 10. 18. 원고에 대하여 한 최초요양급여신청반려처분을 취소한다. 2. 피고의 항소취지 주문과 같다.

1. 처분의 경위 아래의 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 갑 제2호증의 1, 2, 을 제1, 2호증의각 1, 2의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 이를 인정할 수 있다. 가. 원고는 중증장애인 거주시설인 ○○○○○(이하 ‘이 사건 요양원’이라 한다)에서 생활지도원으로 근무하다가, 2013년경 ○○○○○병원에서 “상세불명의 근육염과 횡단성 척수염” 진단을 받고, 2016. 4. 26. 피고에게 “상세불명의 근육염”을 신청 상병으로 한 최초요양급여신청을 하였으나, 이에 대하여 피고는 2016. 8. 30. “상세불명의 근육염과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 없다”라는 취지의 불승인 결정(이하 ’제1차 처분‘이라 한다)을 하였다. 나. 원고는 2017. 6. 16. 피고에게 “상세불명의 근육염, 횡단성 척수염”(이하 ‘이 사건 신청상병’이라 한다)을 신청 상병으로 한 최초요양급여신청을 하였고, 이에 대하여 피고는 2017. 10. 18. “중복신청에 해당하고, 횡단성 척수염은 확진된 상병으로 볼 수 없다”라는 취지의 불승인 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 다. 원고는 이 사건 소송에 앞서 울산지방법원 2019구단306호로 제1차 처분의 취소를 구하는 소송을 제기하였다가, 이 사건 소송 계속 중 취하하였다. 2. 이 사건 처분의 적법 여부에 관한 판단 가. 원고의 주장 원고는 2012년 11월 무렵 이 사건 요양원에서 추수감사절 행사 준비 등에 따른 피로와 스트레스 누적으로 면역력이 저하되어 원생들로부터 수두가 전염되어 2012. 11. 30. 수두 확진 판정을 받았고, 1주일의 병가 후 완전히 회복되지 않은 상태에서 업무에 복귀하여 성탄절 행사를 준비하는 등 초과근무를 하다가 과로 및 스트레스로 이 사건 신청상병이 발생하였다. 따라서 이 사건 신청상병은 업무상의 재해에 해당함에도, 원고의 요양급여신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 인정사실 아래의 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 갑 제3 내지 6호증, 갑 제7, 8호증의 각 1, 2, 갑 제16, 17, 21호증, 을 제3호증의 1 내지 3, 을 제4, 5호증, 을 제6호증의 1,2, 을 제7호증, 을 제8호증의 1 내지 3, 을 제9호증의 각 기재, 갑 제11, 12호증의 각 일부 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 이를 인정할 수 있다. 1) 원고에 대한 진단 및 치료 내역 ○ 원고는 이 사건 요양원에서 근무하던 중 2012. 11. 26.부터 같은 해 12월 4일까지 이 사건 요양원에 거주하는 사람으로부터 수두에 전염되었다는 이유로 병가를 사용하였고, 2012. 11. 30. ○○○○○병원에서 수두 진단을 받았다. ○ 원고는 2012. 12. 27. ○○○병원에서 “편도선염(상세불명의 기관지염)” 진단을 받고 약 1주일 동안 치료를 받았으며, 2012. 12. 29. 우측 다리에 힘이 빠진다고 호소하였다. ○ 원고는 2013. 1. 3.부터 ○○○○○병원에서 “근육염(의증)” 진단을 받고 입원 등 치료를 받았다. ○ 원고는 ○○○○○병원의 의뢰로 2013. 3. 13.경 ○○대병원에 입원하여 검사를 받았으나 근육염 또는 척수염의 진단을 받지는 못하였다. ○ ○○○○○병원 의사는 최종적으로 원고에 대하여 상세불명의 근육염과 횡단성척수염(의증)의 진단을 하였다[○○○○○병원 의사 ○○○은 발병일은 2012. 12. 27., 진단일은 2013. 1. 3.로 하여 ① 2019. 9. 9. “(주상병)상세불명의 근육염, 상세불명의부분”이라는 질병명의 “최종진단”이라는 취지의 진단서(갑 제18호증)를, ② 2019. 12. 2. “(주상병)상세불명의 근육염, 상세불명의 부분, (부상병)중추신경계통의 탈수초질환에서의 급성 횡단척수염”이라는 질병명의 “임상적 추정”이라는 취지의 진단서(갑 제20호증)를, ③ 2019. 12. 10. “(주상병)상세불명의 근육염, 상세불명의 부분”이라는 질병명의 “최종진단”이라는 진단서(갑 제19호증)를 각 발급하였는데, 이 법원의 ○○○○○병원에 대한 사실조회결과에 의하면 위 각 진단서 중 “최종진단” 기재는 오기로 보이고, 위 진단 결과는 임상적 추정에 의한 것으로 보인다]. ○ 원고는 이후에도 여러 병원에서 입원 또는 통원치료를 받았는데, 그 주요 내역은 아래와 같다. ① ○○○○○병원 순번 기간 병명 구분 1 2013. 3. 19. 상세불명의 근염 등 통원치료 2 2013. 4. 1. ~ 2013. 5. 30. 근육염 입원치료 3 2013. 6. 7. ~ 2013. 8. 2. 상세불명의 근염 등 통원치료(3회) 4 2013. 8. 10. ~ 2013. 10. 4. 상세불명의 근육염, 급성 횡단척수염 입원치료 5 2013. 10. 18. ~ 2014. 1. 10. 상세불명의 근염 등 통원치료(4회) 6 2014. 1. 17. ~ 2014. 1. 29. 상세불명의 근염 등 입원치료 7 2014. 2. 3. ~ 2014. 3. 29. 상세불명의 근염 등 입원치료 8 2014. 4. 18. 및 2014. 5. 27. 상세불명의 근염 등 통원치료(2회) 9 2014. 6. 9. ~ 2014. 7. 18. 급성 횡단척수염 등 입원치료 10 2014. 7. 25. ~ 2014. 12. 30. 상세불명의 근염 등 통원치료(6회) 11 2015. 1. 27. ~ 2015. 9. 15. 상세불명의 근염 등 통원치료(7회) 12 2016. 1. 15. ~ 2016. 8. 24. 상세불명의 근염 등 통원치료(7회) ② ○○한의원 순번 기간 병명 구분 1 2013. 6. 25. ~ 2013. 11. 12. 사지의 통증(아래다리) 통원치료(7회) 2 2014. 7. 22. ~ 2014. 7. 28. 사지의 통증(아래다리) 통원치료(3회) 3 2015. 11. 25. 및 2015. 12. 3. 사지의 통증(아래다리) 통원치료(2회) ③ ○○○○○○○○병원 순번 기간 병명 구분 1 2014. 8. 7. 상세불명의 근염 등 통원치료 2 2014. 8. 8. ~ 2014. 8. 31. 상세불명의 근염 등 입원치료 3 2014. 9. 1. ~ 2014. 9. 30. 상세불명의 근염 등 입원치료 4 2014. 10. 1. ~ 2014. 10. 31. 상세불명의 근염 등 입원치료 5 2014. 11. 1. ~ 2014. 11. 21. 상세불명의 근염 등 입원치료 6 2014. 11. 26 상세불명의 근염 등 통원치료 7 2014. 12. 29. 상세불명의 근염 등 통원치료 ④ ○○○○병원 순번 기간 병명 구분 1 2014. 12. 29. ~ 2014. 12. 31. 다발근염 입원치료 2 2015. 1. 1. ~ 2015. 1. 9. 다발근염 입원치료 ⑤ ○○신경외과의원 순번 기간 병명 구분 1 2013. 3. 26. ~ 2013. 10. 7. 요통, 요추부 요추 및 기타추간판장애 상세불명의 무릎관절증 통원치료(10회) 2 2014. 4. 22. ~ 2014. 8. 6. 상세불명의 무릎관절증 통원치료(5회) ⑥ ○○○○정형외과의원 순번 기간 병명 구분 1 2013. 4. 17. 요추의 염좌 및 긴장 통원치료 2 2016. 3. 29. ~ 2016. 5. 11. 골반 부분 및 대퇴 통원치료(7회) 2) 원고의 업무내용 및 근무환경 ○ 원고는 2010. 12. 1. 이 사건 요양원에 입사한 후 생활지도원으로 근무하면서 중증장애인의 일상생활을 보조하는 업무를 담당하였다. 구체적으로는 뇌병변, 뇌수종, 지체장애, 지적장애, 소두증 등의 장애를 가진 원생들을 간병하며 건강상태를 파악하고, 비위관 위생, 섭식케어, 목욕, 기저귀 교환 등 원생들의 일상생활 전반적인 사항을 관리하는 업무를 수행하였다. ○ 이 사건 요양원의 근무형태는 3교대 근무로 구체적인 근무시간은 다음과 같고, 주당 근무일수는 5일이다. - 아침반: 07:30~16:30 (휴게시간 12:30~13:30) - 오전반: 10:00~19:00 (휴게시간 12:30~13:30) - 야간반: 19:00~05:00 (휴게시간 00:00~02:00) ○ 다만 이 사건 요양원의 원생들은 스스로 씻고, 먹고, 배변하는 등의 행위를 할수 없기 때문에 생활지도원들이 24시간 내내 부모처럼 돌보아야 한다. 그래서 원고를 비롯한 생활지도원들은 정해진 시간에만 일을 하는 것이 아니라 휴게시간이나 퇴근시간 후에도 일을 하였다. 서류상 휴게시간은 1시간으로 되어 있으나 실제로 생활지도원들이 쉴 수 있는 시간은 밥 먹는 시간인 10~15분 정도에 불과하였고, 그 외에는 원생들을 돌봐야 했다. 한편 추수감사절(11월)이나 성탄절(12월)에는 특별공연 행사가 진행되었고, 생활지도원들은 기본적인 업무 외에 위 행사 준비 업무도 추가로 수행하였다. 3) 원고의 진료기록에 대한 제1차 처분 취소소송에서의 감정촉탁결과 ○ 과로 또는 스트레스가 면역계에 영향을 미쳐 면역을 억제하거나 활성화시킬 수있다. 스트레스가 각종 면역기능을 감소시킬 수 있음을 시사하는 연구들도 있고, 반대로 면역기능을 활성화 시킨다는 보고들도 있다. 다만 스트레스가 면역계를 교란시킬수 있다는 점은 잘 알려져 있으나, 어떤 경우에 어떠한 영향을 미치는지에 관한 보고는 없다. ○ 수두 예방접종을 하였더라도 수두에 감염될 수 있다. 이는 과로 혹은 스트레스와는 관련이 없다. ○ 근육염의 발병원인 등 : 근육염의 경우 염증의 종류에 따라 매우 다양한 원인이 있을 수 있다. 여러 병원균들에 의한 직접 감염뿐만 아니라 외상 등에 의한 염증, 전신면역반응 등 다양한 원인에 의한 근육염이 있을 수 있다. 수두로 인하여 근육염이 발생할 가능성은 있으나 지금까지의 연구로 보아 매우 드물 것으로 생각된다. ○ 횡단성 척수염의 발병원인 등 : 급성횡단척수염은 원인을 알 수 없는 경우가 많다. 염증성 질환(루푸스나 혈관염 등), 감염성 질환, 혈관질환(항인지질 항체 증후군)등과 관련이 있을 수 있다. 드물지만 수두로 인하여 급성횡단척수염이 발생할 수 있고, 수두를 일으키는 바이러스가 횡단성 척수염을 일으킬 수 있다는 사실은 잘 알려져 있다. ○ 수두의 합병증으로 근육염 또는 횡단성 척수염이 발생하였다면, MRI 검사와 뇌척수액 검사에서 이상 소견이 있을 수 있다. 원고의 진료기록을 감정한 결과, MRI 검사결과는 정상이었고, 뇌척수액 검사결과는 확인할 수 없었다. 4) 수두와 이 사건 신청상병의 관계 등에 대한 연구 결과 등 ○ ‘수두-대상포진 감염의 근골격 후유증’에 관하여는 다음과 같은 사례 보고1)가 있다. - 수두-대상포진에 감염된 후 드물지만 근골격 후유증(골수염, 화농성 관절염, 화농성 근염 및 괴사성 근막염)이 발생할 수 있다. 이러한 합병증은 잠재적으로 생명과 사지를 위협하는데, 수족 또는 관절에 통증이 있는 경우 수두 후 증상임을 고려해야 한다. - 첫 번째 케이스 환자인 16개월 남아는 수두가 발병하고 10일 후에 전신성 부종, 발열, 호흡 곤란 및 무뇨가 나타나 입원하였다. 그리고 위 환자의 오른손에는 높은 구획 압력(신근, 45mmHg; 굴근, 30mmHg)과 함께 손가락뼈사이관절(족지절간관절)이 완전히 구부러지고 손허리손가락관절(중수지절관절)이 완전히 펼쳐지는 등 구획증후군증상이 나타났고, 이는 수두-대상포진 감염에 대한 이차적인 감염성 질병 때문인 것으로 보인다. ○ ‘수두 감염 후 발생한 급성 횡단성 척수염’에 관하여는 다음과 같은 사례 보고2)가 있다. - 급성 횡단성 척수염은 갑자기 발생하는 하지의 진행성 쇠약과 감각 장애가 특징이며, 대부분의 환자가 선행하는 바이러스 감염 증상의 병력을 가진다. 원인이 되는 선행 바이러스는 Epstein-Barr 바이러스, 헤르페스, 인플루엔자, 풍진, 볼거리, 수두 바이러스 등이 있다. - 대개 발병 1주 내에 회복을 보이기 시작하지만 수주 또는 수개월 동안 지속되는 경우도 있으며, 방광 기능 장애와 하지 쇠약감 등의 후유증이 남을 수 있다. 다. 판단 산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 ‘업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상？질병？신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는바, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 입증되면 족하지만, 이 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있고 업무수행과정에서 과로를 하고 스트레스를 받았다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 밝혀지지 아니한 질병에까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 참조). 앞서 인정한 사실과 앞서 든 증거 및 ○○○○○병원의 진료기록 등 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고에게 이 사건 신청상병이 발생하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 더 없으며, 원고가 지속적으로 호소하는 우측 하지의 근력저하 증상이 업무상 재해에 해당한다고 인정할 수도 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다. 1) 원고에 대한 이 사건 신청상병 관련 신경과적 진단은 모두 “의증”에 해당한다. 2) 그런데 ○○○○○병원의 진료기록에는, 신경과에서 ① 원고에 대한 근전도검사를 실시한 결과 비정상 전위를 발견하지 못하였고, ② 머리와 경부에 대한 영상검사(MRI)를 실시한 결과 모두 정상소견이었으며, ③ 혈액학적 검사를 실시한 결과 근육염에 의한 근육 손상이 발생하였다고 볼 만한 결과는 전혀 없이 모두 정상이었으며, ④ 뇌척수액천자(CSF tapping)를 시행하였으나 뇌척수액 양이 부족하여 이를 통한 검사를 진행하지 아니하였는바, 그렇다면 최초의 “의증” 진단은 검사결과에 따른 것이 아니라 원고의 증상 호소에 따라 이루어진 것으로 보인다. 3) 나아가 치료를 통한 증상 호전 여부를 보건대, ○○○○○병원에서 2013. 1. 3.부터 2013. 2. 28.까지 근육염 의증에 대한 치료제로 부신피질호르몬제를 투여하기는 하였으나, 원고의 증상 호소는 계속 되었고, 그 후 이루어진 혈액학적 검사에서 근육염에서 증가할 수 있는 마이오글로빈(myoglobin) 수치가 종전과 같은 정상 범위로 확인되자, 그 이후로는 근육염에 대한 직접적인 치료 또는 근육염을 진단하기 위한 추가적인 검사 등을 실시한 바 없는바, 그렇다면 최후의 “의증” 진단은 치료에 따른 효과가 없었음에도 단순히 추정에 의해 이루어진 것에 불과한 것으로 보인다. 4) 또한 제1차 처분 취소소송에서 원고의 진료기록에 대하여 감정한 대한의사협회 역시 “원고의 근전도, 신경전도, MRI 검사결과 등이 정상으로 나타났으므로 이 사건 신청상병과 같은 진단을 내리기에는 불충분하다. 또한 원고는 우측 하지의 근력저하를 이유로 지속적으로 입원하였지만, 위 검사결과를 볼 때 원고에게 우측 하지의 문제가 지속된다고 보기 어렵다”라는 의견을 제시하였다. 5) 오히려 원고는 ○○대학교병원에서 진료를 받고 2013. 4. 1. 다시 ○○○○○병원 신경과에 입원한 이후 곧바로 정신건강의학과의 협진을 받았는데, 이는 ○○대병원 신경과에서 “신경계통 이상이 발견되지 않았다. 정신건강의학과(NP)에 내원해 보라”라고 하였기 때문으로 보이고, 그 이후로 ○○○○○병원에서는 항우울제와 근육 통증에 대한 보존적 약물 등의 치료만 이루어졌을 뿐, 앞서 본 바와 같은 근육염에 대한 직접적인 치료 목적의 약물 투여는 이루어지지 않았다. 6) 달리 이 사건 처분 당시 이 사건 신청상병이 원고에게 발생하였다거나 원고의 증상 호소가 업무상 재해에 해당한다고 인정할 만한 의학적 근거는 전혀 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 이를 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장판사2 판사 판사3 판사 판사4