추가상병불승인처분취소(산업재해)

대전고등법원,2023누11168,2심

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2021. 2. 3. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일 생략)는 ○○○○○(주)에서 근무하던 2020. 9. 10. 회사의 통근버스를 타고 퇴근하던 중 교통사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였고, 이로 인하여 경추의 염좌, 요추의 염좌, 늑골의 염좌(좌측), 뇌진탕(이하 '최초상병'이라 한다)을 진단받고 피고로부터 위 상병에 대한 요양승인을 받아 2021. 1. 21.까지 요양을 하였다. 나. 원고는 최초상병에 대한 요양 중 '제4-5요추 추간판 팽윤, 제5요추-제1천추 추간판 팽윤'(이하 '이 사건 추가신청 상병'이라 한다)을 진단받은 후 2021. 1. 21. 피고에게추가상병 요양급여 신청을 하였다. 이에 대해 피고는 2021. 2. 3. '추가 진단된 이 사건추가신청 상병은 상병이 아니고 MRI상 보이는 현상이므로 상병으로 인정되지 않으며재해와 인과관계가 인정되지 않는다'는 이유로 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 다. 원고는 이 사건 처분에 대해 피고에 심사청구하였으나 2021. 5. 21. 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 6호증, 을 제1호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 이 사건 추가신청 상병은 이 사건 사고로 인한 것이고, 이는 최초상병과 동일한부위에 대한 진단으로 추가 요양이 필요한 경우에 해당함에도 이와 다른 전제에서 한이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 최초상병 요양내역 ○ 요양기간 : 2020. 9. 10. ~ 2021. 1. 21.(입원 8일, 통원 128일) ○ 진단서(○○병원, 2020. 9. 24.) - 질병명 : 요추의 염좌 및 긴장 / 경추의 염좌 및 긴장 / 어깨관절의 염좌 및긴장 / 고관절의 상세불명 부위의 염좌 및 긴장 / 열린 두개 내 상처가 없는 진탕 - 향후치료의견 : 진단일로부터 향후 3주간의 안정가료 및 기타 치료를 요함 - 입원일 2020. 9. 18., 퇴원일 2020. 9. 24. 2) 의학적 소견 가) 원고 주치의 2021. 3. 23.자 진단서 ○ 질병명(최종진단) - 주상병 : 제4-5요추, 제5요추-제1천추 추간판 팽윤 - 부상병 : 요추 편타손상, 경추 염좌 ○ 치료내용 및 향후 치료에 대한 소견 : 2020. 9. 10. 응급실 내원, 2020. 12. 16. MRI 시행, 현재 상기병명 하 약물, 물리치료 등 대증적 치료중이나 증상 호전 미미한 상태로지속적 치료 필요함. 나) 피고 자문의 소견서 - 기승인상병에 따른 파생상병 - 추가 진단된 제4-5요추간, 제5요추-제1천추간 팽윤은 추간판의 상병이 아니고 MRI상 보이는 현상으로 상병으로 인정되지 않으며, 재해와 인과관계가 인정되지 않음. 다) 이 법원의 ○○○○○에 대한 진료기록감정촉탁 결과 〈원고 감정사항〉 ○ 임상의학수준에 기초하여 내원 당시의 증상에 대해 의학적 진단명, 일반적인 치료방법의내용 및 필요성, 예후 및 기간 - 2020. 9. 10. 내원 당시 요통에 대하여 요추부 염좌를 진단함. 보존적 치료를 시행하며통증 감소를 위하여 약물치료가 주된 치료임. 요통은 3~4개월 내에 90~95%에서 증상이 호전되나, 2년 이내에 재발하는 경우가 60~85%로 높음. ○ 이 사건 사고 당시인 2020. 9. 10.경 의학영상기록과 2020. 12. 10.경 의학영상기록을 바탕으로 각 어떠한 진단이 가능한지 - 2020. 9. 10.과 2020. 12. 10. 촬영한 요추부 방사선 영상 검사상 요추부 염좌 판단됨. ○ 2020. 9.경 의학영상자료와 2020. 12.경 의학영상자료에서 각각 이 사건 상병의 존재 확인 여부 및 그 병변의 상태와 정도 - '제4-5요추 추간판 팽윤, 제5요추-제1천추 추간판 팽윤'은 2020. 9. 21.과 2020. 12. 16.에촬영한 요추부 MRI에서 존재가 확인되며 정상적인 퇴행성 변화에 의한 소견으로 판단함. ○ 이 사건 상병에 대한 ○○○○○병원의 추가 진단이 적정한지 - '제4-5요추 추간판 팽윤, 제5요추-제1천추 추간판 팽윤'은 적정함. ○ '요추의 염좌'라는 진단과 '제4-5요추 추간판 팽윤, 제5요추-제1천추 추간판 팽윤'이라는진단명 사이에 어떠한 차이가 있는지 - '요추의 염좌'는 요통이 발생하며 약물 치료 등의 보존적 치료가 필요하나, '제4-5요추 추간판 팽윤, 제5요추-제1천추 추간판 팽윤'은 정상적인 퇴행성 변화이므로 치료가 필요하지않음. ○ 원고가 호소하는 증상이 위 각 영상자료에서 의학적으로 확인되는 질병의 상태와 정도등에 부합하는지 - 원고의 요통은 촬영한 요추부 방사선 영상 검사 및 요추부 MRI에 부합함. ○ 2020. 9. 10. 발생한 교통사고 이전에 원고에게 이 사건 상병의 원인이 될 수 있는 기존질환 또는 병변의 존재가 확인되는지 - '제4-5요추 추간판 팽윤, 제5요추-제1천추 추간판 팽윤'은 정상적인 퇴행성 변화이므로기존부터 있었을 것으로 추정함. ○ 위 각 영상자료에서 이 사건 상병 발생부위인 제4-5요추 추간판과 제5요추-제1천추 추간판에 급성 손상 소견이 확인되는지 - 급성 소견은 없음. ○ 위 각 영상자료에서 해당 추간판에 퇴행성 변화가 확인되는지 - 퇴행성 변화가 확인됨. ○ 이 사건 상병이 위 사고로 인해 발병했다거나 혹은 위 사고로 인해 자연적인 진행속도를 넘어 급격히 악화되었다고 볼 수 있는지 - '제4-5요추 추간판 팽윤, 제5요추-제1천추 추간판 팽윤'은 2020. 9. 10. 교통사고로 인해발병했다거나 혹은 이 사건 사고로 인해 자연적인 진행속도를 넘어 급격히 악화되었다고볼 수 없음. ○ 이 사건 사고와 원고의 증상 및 이 사건 상병 사이에 인과관계가 인정되는지 - 2020. 9. 10. 교통사고와 '제4-5요추 추간판 팽윤, 제5요추-제1천추 추간판 팽윤'간의 인과 관계가 인정되지 않음. ○ 이 사건 사고 이후에 현재도 원고에 대한 요양이 필요한지 - 감정시점인 2022. 3. 31.인 현재는 사건 사고 후 1년 6개월이 경과하였으므로 '요추부 염좌'에 대하여 요양이 필요하지 않을 것으로 추정함. 〈피고 감정사항〉 ○ 피고 측 자문의사와 산업재해보상보험심사위원회 의사들은 '추간판 팽윤은 추간판 퇴행성 변성 변화가 진행된 양상으로 외상과는 관련이 없으며 사건 사고와의 인과관계를 인정하기 어렵다는 소견'이라는 취지의 의학적 소견이었음. 이에 대하여 동의하는지. - 동의함. ○ 원고가 진단받은 '제4-5요추 추간판 팽윤, 제5요추-제1천추 추간판 팽윤'의 상병 상태는이 사건 재해 없이도 올 수 있는 퇴행성 질환인지 - 이 사건 재해 없이도 올 수 있는 퇴행성 질환임. ○ 이상의 사실과 이 사건과 관련하여 드러난 증거자료를 종합하여, 원고의 상병 상태 등의학적 소견을 종합해 볼 때, 원고의 개인 질환과 상병과의 의학적 상당인과관계가 있다고봐야 하는지, 아니면 원고의 사고와 상병과의 의학적 상당인과관계가 더 있다고 보아야 하는지 - '제4-5요추 추간판 팽윤, 제5요추-제1천추 추간판 팽윤'은 개인 질환과 의학적 인과관계가 있다고 판단함. [인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 제5호증, 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 산업재해보상보험법 제49조에 따르면 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 '그업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우'(제1호), '그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우'(제2호) 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 추가상병에대한 요양급여를 신청할 수 있다. 2) 살피건대, 위 인정사실에 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, 이 법원 감정의는 2020. 9.경 및 같은 해 12.경에 촬영된 각 MRI자료에서 이미이 사건 추가신청 상병의 존재가 확인되었고 이는 정상적인 퇴행성 변화에 의한 소견으로 판단하였는바, 이와 달리 이 사건 추가신청 상병이 이 사건 사고로 발병한 것이라거나 이 사건 사고로 인하여 자연적인 진행속도를 넘어 악화되었다고 인정할만한 별다른 사정이 보이지 않는 점, 이 사건 추가신청 상병에 관하여는 따로 치료 및 요양이필요한 것으로 보이지는 않는 점, 원고 주장에 의하더라도 이 사건 추가신청 상병은최초상병과 동일 상병이지 새로운 상병은 아닌 점 등을 종합하면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 추가신청 상병이 산업재해보상보험법 제49조에서 정하고 있는 사유인 이 사건 재해로 이미 발생한 질병이 추가로 발견되었다거나 이 사건 업무상 재해로발생한 질병이 원인이 되어 새롭게 발생한 것이라고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이와 같은 사유를 이유로 한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이판결한다. 판사 판사