요양, 급여 불승인 변경인정 결정취소청구의소

1.원고의 청구를 기각한다. 2.소송 비용은 원고가 부담한다.

피고가 2021. 9. 2. 원고에게 한 ‘불면, 불안증’에 대한 요양불승인처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2018. 11. 28. ○○○○ 주식회사의 근로자로 고용되어 버스운전기사로근무하고 있다. 나. 원고는 2021. 2.경 피고에게 ‘2020. 7.경 직장 내에서 발생한 따돌림과 2020. 8.경 동료근로자의 폭행 등으로 스트레스를 받아 하루에 1~2시간 밖에 잠을 자지 못해불면, 불안증이 발생했다’는 이유로 ‘불면, 불안증’(이하 ‘이 사건 신청상병’이라 한다)을 신청상병으로 하여 요양급여를 청구했다. 다. 피고는 2021. 9. 2. 원고에게 아래와 같은 이유로 승인상병을 ‘적응장애’(이하 ‘이사건 승인상병’이라 한다)로 변경하여 2020. 8. 3.부터 2021. 3. 31.까지 요양을 승인하는 결정(그 중 이 사건 신청상병에 대한 요양불승인 부분을 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 〈재해조사내용〉 - 원고가 2018. 11. 28. ○○○○(주)에 입사하여 시내버스 운전업무를 수행했고, 재해자 확인서, 대전지방법원 약식명령, 사업장 확인서 등을 통해 사건 경위는 확인됨 - 원고는 2020. 8. 3. ○○○○의원에서 진료를 받기 시작했으며, 공단 자문의사는 “의무기록및 심리검사에 따르면 환자는 직장 내 스트레스 사건 경험 후 우울, 불안, 불면 등의 증상이발생한 상태로 진단적으로 ‘적응장애’로 봄이 타당할 것으로 판단됨”이라는 소견임 〈 ○○업무상질병판정위원회 심의결과〉 - 원고의 신청상병에 대한 발병 경위, 진료기록(심리평가보고서 결과 포함), 의학적 소견, 원고와 관계자 진술내용 등 관련자료를 종합적으로 검토한 결과임 - 상병 확인과 관련하여 정신건강의학 임상의 위원들은 진료기록 및 심리평가보고서, 사실관계 등을 종합하여 판단할 때, 신청 상병인 ‘불면, 불안증’은 진단명이 아닌 증상에 해당하고, 직장 내 스트레스 사건 경험 후 불면과 불안증상이 발병한 것으로 보면 ‘적응장애’에 합당하다는 소견임 - 정신질병을 유발할 수 있는 업무적 요인과 관련하여 원고는 직장 내에서 동료 간 괴롭힘 및 따돌림을 겪은 후 과도한 스트레스를 받아 정신건강의학과적 치료가 필요한 증상들이 발생한 것으로 판단되므로, 업무관련성이 인정된다는 것이 심의회의에 참석한 위원들 다수의 의견임 - 따라서 원고가 요양급여를 신청한 상병인 ‘불면, 불안증’은 산업재해보상보험법 제37조 제1항 제2호에 의한 업무상 질병으로 불인정 되고, ‘적응장애’로 변경인정하였음 〈최종 판단〉 - 이상과 같이 관련법령, 재해조사 및 업무상질병판정위원회의 심의결과 등을 종합적으로 고려하여 원고의 신청상병인 ‘불안, 불면증’은 ‘적응장애’로 변경 인정 결정하였음을 알려드림 [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2호증, 을 1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 주장 및 판단 가. 원고의 주장 원고는 동료간 괴롭힘과 따돌림을 당했을 뿐만 아니라 모욕을 당했고 큰 폭행까지당해 정신적으로 큰 충격을 입어 산업재해보상보험법 시행령 [별표 5]에 규정된 외상후스트레스장애 또는 외상후스트레스증후군으로 인한 불면증과 불안감에 시달리고 있으므로, 이 사건 신청상병인 ‘불면, 불안증’의 질병을 단순히 과도한 스트레스로 인한증상으로 보아 ‘적응장애’로 인정하면서 ‘불면, 불안증’을 불인정한 이 사건 처분은 부당하다. 나. 관련 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 주치의 소견 가) ○○○○의원의 2020. 8. 20.자 진단서 -병명(임상적 추정): 불면증(F510) -치료내용 및 향후 치료에 대한 소견: 상기 환자는 직장에서 스트레스를 받은 후에 불면증이 발생하였으며 향후 지속적인 진료를 요함 나) ○○○○○의원의 2021. 2. 22.자 진단서 -병명(임상적 추정): (주상병) 불면증(F510), (부상병) 불안증(F41.1) -치료내용 및 향후 치료에 대한 소견: 상기 환자는 불면증과 불안증이 발생하였으며 향후 약1개월 간의 치료를 요함 다) ○○○○○의원의 2021. 2. 26.자 산업재해보상보험 요양급여신청 소견서 -재해 후 최초 진료개시: 2020. 8. 3. -재해자가 의료기관에 진술한 재해경위: 직장에서 스트레스를 받은 후에 2020. 7. 23.부터 하루에 1~2시간 정도 취침함 -재해로 인한 최초 증상(환자가 진술하는 대로): 직장에서 스트레스를 받은 후에 2020. 7. 23.부터 하루에 1~2시간 정도 취침함 -상병상 태에 대한 종합소견: 직장내 스트레스로 인한 불면증(환자 진술)으로 주기적 진료를 요함 -상병명과 상병코드: 불면(F510), 불안증(F41.1) -협진, 병행진료가 필요한 진료과목: 정신건강의학과 2) ○○○병원의 특별진찰결과 〈현병력〉- 2018년부터 시내버스 기사로 일하던 중 직장 내 폭행과 따돌림. 내가 사람들(자기들과 친하지 않은 사람)과 친하게 지내고 밥 먹었다고 일이 이렇게 되었음. 상대방들이 조사를 받고벌금도 냈음(어제 회사에서 징계를 했다고 연락을 받았음) - 잠을 한 두시간 자면 깨고 잠들기도 힘들고, 얼굴이 갑자기 달아오르고 붉어지고, 왼쪽 눈이떨리는 증상, 2달 전부터 전화가 안 오는데 전화벨 소리가 들리고 기운이 없어 무기력함 - 올해 3월에 직장에 사표를 냈는데, 회사에서 받아주지 않음. 나아지면 다시 나와서 일을 하라고 함. 지금은 집에서 있음. ○○동에 있는 가정의학과에서 진료를 받고 약을 먹음. 신경안정제를 먹어도 불편한 것은 여전히 남음 - 12시에 자려고 하지만 금방 잠들지 않고 3시면 깨고 더 못 자고 왔다갔다 함. 낮에 유튜브보다가 졸려서 졸기도 함 〈성인종합심리평가〉 - MMPI-2 검사 결과 타당도 척도가 상승하여 경험하는 심리적 불편감에 대해 적극적으로 어려움을 표현하고 있고 적절한 대처가 어려운 상태임이 시사됨 - 자기보고식 검사결과 현재 자아강도 및 스트레스 대처능력이 저하되어 있어 당면한 문제를 해결해 가는 데 어려움이 있겠음. 이에 자신이 겪고 있는 심리적 불편감을 적극적으로 보고하여 도움을 얻고자 하는 것으로 나타났음. 구체적으로 신경이 예민해지고 긴장, 초조감을 느끼며, 미래에 대한 걱정, 자신감 저하, 불행감 등 주관적 우울감을 보고하고 있음. 현재 스트레스 사건으로 인해 심리적 불편감이 크게 상승한 것으로 보임. 또한 내면에 적응적으로해소하기 어려운 불만감이 쌓여 있는 상태로 현재의 정서적인 고통과 우울감을 증폭시키고있는 것으로 생각됨. 직장 내에서도 피상적인 대응만을 해왔던 것으로 여겨지는데, 정서적으로 쉽게 동요되면서도 자신의 감정을 인식하고 적절히 표현하는 능력이 제한적으로, 정서적으로 관여되는 상황을 회피하고, 이를 효율적으로 표현하는 것에 미숙한 것으로 여겨짐. 따라서 강한 정서적 자극에 압도되기 쉬운 취약성이 시사됨 - 환자는 현재 외상적 사건을 겪고 나서 고립되어 있고 손해나 위험을 회피하는 경향이 높아져 타인과의 상호작용을 꺼리는 상태임. 현재 환자는 외부정보를 처리하는 데 있어 주변자극에 과도하게 개방되어 있고 매우 예민한 편으로, 관련이 없는 자극을 적당히 무시하거나 지나치지 못하고 쉽게 주의가 분산되고 있음. 이와 함께 무력감과 불만족스러운 욕구가 상승해 있는 상태로, 원하지 않는 불쾌한 관념 및 생각들로 정작 필요한 일에 집중하는 데 어려움을 경험하고 있을 가능성이 높음 - 환자의 전체지능지수(FSIQ)는 65로 ‘매우낮음 수준’에 해당함. 현재 소검사간 편차가 유의하여 GAI로 추정한 환자의 지능지수는 74로 나타남. 현재 전반적인 인지기능이 저조한 상태로내적 교란으로 주의기능과 기억기능이 불안정하고 동기수준이 매우 저하되어 있음 - 현재 환자는 직장에서의 폭력 및 폭언으로 인해 외부환경에 대한 경계성이 상승했고, 자기손상감이 상당한 수준으로 주관적 우울감과 무력감, 막연한 두려움 등 정서적 어려움을 겪고 있음. 다만 내적으로 적절히 해소되지 못한 불만감 및 취약성을 지녀 심리적 불편감이 가중되는 것으로 여겨져 지속적인 관심과 개입이 필요하겠음 3) 피고 자문의(정신건강의학과 전문의) 소견 의무기록 및 심리검사에 따르면 환자는 지적 능력이 떨어지고 스트레스 취약성이 내재되어 있었던 것으로 보이며, 직장내 스트레스 사건 경험 후 우울, 불안, 불면 등의 증상이 발생한 상태로 진단적으로 신청상병인 ‘불면’, ‘불안증’보다는 ‘적응장애’로 봄이 합당할 것으로 판단됨 4) 한국표준질병사인분류(KCD) 〈F51.0 비기질성 불면증〉 - [F00-F99] Ⅴ. 정신 및 행동 장애(F00-F99) ＞ [F50-F59] 생리적 장애 및 신체적 요인들과 수반된 행동증후군(F50-F59) ＞ [F51] 비기질성 수면장애 ＞ F51.0 비기질성 불면증 ＞ - 상당 기간 동안 계속해서 잠에 빠지거나 수면상태를 유지하기 어렵고 일찍 깨는 등 수면의질적 양적 불만족 상태. 불면증은 여러 장애에 공통적이지만 그것이 임상양상에 지배적일때 여기에 분류된다. 〈F41.1 범불안장애〉 - [F00-F99] Ⅴ. 정신 및 행동 장애(F00-F99) ＞ [F40-48] 신경증성, 스트레스-연관 및 신체형장애(F40-F48) ＞ [F41] 기타 불안장애 ＞ F41.1 범불안장애 - 어떤 특수한 환경이나 처지에 강하게 구애받지 않는 전반적이고 지속적인 불안(즉 정착되지않은). 지배적 증상은 다양하나 지속적인 신경질, 떨림, 근육긴장, 발한, 어질어질함, 현기증,상복부 불쾌감을 느낀다. 또한 환자 자신이나 그 친척들이 아프게 되거나 사고를 당하게 될것이라는 공포가 표현되기도 한다. 〈F43.2 적응장애〉 - [F00-F99] Ⅴ. 정신 및 행동 장애(F00-F99) ＞ [F40-F48] 신경증성, 스트레스-연관 및 신체형장애(F40-F48) ＞ [F43] 심한 스트레스에 대한 반응 및 적응장애 ＞ F43.2 적응장애 - 일상변화나 일상사건에 적응하는 시기에 일어나는 주관적인 근심과 정서 장애 상태로써 사회적 기능, 임무 수행에 지장을 준다. 스트레스 요인은 개인의 사회적 조직망(사별, 이별의 경험)이나 더 큰 사회 지지 및 가치체계 (이주, 망명자 신분) 등에 영향을 미칠 수 있으며 입학, 기원했던 목표의 실패, 은퇴, 부모가 되는 것 등의 주요 분기점이나 위기일 수 있다.개개인의 성향과 취향에 따라 적응장애의 발현 모습과 위험도가 달라지며 스트레스 요인 없이 이런 증상이 나타날 수도 있다. 증상은 다양하나 우울한 기분, 불안, 걱정(또는 혼합형),일상생활의 수행불능, 현재의 상황에 대처할 수 있는 능력상실, 미래를 계획할 수 있는 능력상실로 대표될 수 있다. 성인에 있어 행위장애가 연관될 수 있다. 우세한 표현 양상은 짧은, 또는 지속적 우울반응이며 정서나 행위 장애이다. 〈F43.1. 외상후스트레스장애〉- [F00-F99] Ⅴ. 정신 및 행동 장애(F00-F99) ＞ [F40-F48] 신경증성, 스트레스-연관 및 신체형장애(F40-F48) ＞ [F43] 심한 스트레스에 대한 반응 및 적응장애 ＞ F43.1 외상후스트레스장애 - 모든이에게 왜곡된 걱정거리를 제공하기 쉬운 예외적으로 위협적이거나 재난적인 자연의 상태(단기 또는 장기) 또는 근심에 늦게 반응하여 나타나는 장애. 과거의 신경성 질환이나 인격적 특성(충박성, 쇠약성)이 증상의 발전이나 경과의 악화 역치를 낮출 수 있지만, 질병의 발생을 충분히 설명할 수 없다. 전형적 양상은 방해적 기억 속에서 꿈과 악몽에서 외상의 반복적 재체험(과거의 재현)이며 외상을 기억나게 하는 활동 및 상황을 피하려는 지속적인 배경에 대하여 발생하는 “무감각”이나 무딘 감성, 타인과의 분리, 주위환경에 대한 무관심, 쾌감 결여, 보통 자율신경의 과도각성, 과도 경계 상태에 있으며 깜짝깜짝 놀라고 불면증에 시달린다. 불안과 우울병도 잘 연관되나 자살관념은 흔하지 않다. 증상의 시작은 외상후 수주 및 수 개월의 잠복기를 가지며 과정은 유동적이나 다수가 회복된다. 환자의 일부는 수년간의 만성적 경과를 밟으며 인격변조(F62.0)의 과도기를 거친다. 〈한국표준질병사인분류 지침서 중 4.5.3. 부정확하게 기록된 주된 병태의 재선정 원칙〉 - 중요하지 않거나 지속적인 병태 또는 일시적으로 발생한 문제를 주된 병태로 기록하고 환자에게 제공된 치료 또는 진료과와 관련이 있는 더 중요한 병태가 기타병태로 기록되었을 때는 후자는 주된병태로 재선정한다. - 증상이나 징후 또는 건강상태 및 보건서비스 접촉에 영향을 주는 요인에 분류되는 문제점이 주된병태로 기록되어 있고, 그것이 다른 곳에 기록된 진단받은 병태의 증상, 징후, 문제점임이 확실하고, 진료가 후자에 제공되었다면 진단받은 병태를 주된병태로 재선정한다. [인정 근거] 갑 3호증의 1, 2, 을 1, 4, 5, 10, 11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 우선 원고는 이 사건 신청상병이 ‘외상후스트레스장애’에 해당하는 것처럼 주장하나, 이를 인정할 만한 아무런 증거가 없다. 더구나 원고가 피고에게 요양급여를 신청한 상병은 ‘불면, 불안증’일 뿐, ‘외상후스트레스장애’가 아니고, 이 사건 처분도 ‘외상후스트레스장애’에 대한 처분이 아니므로, 원고에게 외상후스트레스장애가 발병했는지 여부나 이 사건 신청상병이 외상후스트레스장애로 인한 것인지는 이 사건 처분의 적법여부에 아무런 영향이 없다. 2) 나아가 위 인정사실 및 앞서 거시한 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 피고가 이 사건 신청상병에 대한 요양을 불승인하고 승인상병을이 사건 상병으로 변경하여 요양을 승인한 이 사건 처분은 적법하므로, 원고의 주장은 이유 없다. ① 이 사건 신청상병은 ‘신경정신계 질병’ 또는 ‘정신 및 행동 장애’ 분야에 속하는 질병인데, 이 사건 신청상병의 진단은 해당 분야를 전문진료과목으로 하는 정신건강의학과 또는 정신과 전문의가 아니라 가정의학과 전문의에 의해 진단되었고, 그것도 최종진단이 아니라 임상적 추정 진단에 불과하므로, 원고가 제출한 각 진단서와 소견서만으로 원고에게 발병한 업무상 질병이 이 사건 신청상병이라고 단정하기 어렵다. ② 한국표준질병사인분류 지침서에 의하면, 주된 병태로 기록되어 있는 증상이나 징후가 다른 병태의 증상이나 징후임이 확실하다면 주된 병태를 재선정하여야 한다. ○○○병원은 피고의 의뢰로 원고에 대한 특별진찰을 시행했는데, 당시 원고는 직장 내 폭행과 따돌림 이후 불면 등 수면장애와 무기력 등의 증상을 겪고 있다고 진술했고, 성인종합심리평가 결과 ‘경험하는 심리적 불편감에 대해 적극적으로 어려움을 표현하고 있고 적절한 대처가 어려운 상태이다’, ‘자아강도 및 스트레스 대처능력이 저하되어 있어 당면한 문제를 해결해 가는 데 어려움이 있다’, ‘현재 스트레스 사건으로 인해 심리적 불편감이 크게 상승한 것으로 보이고, 내면에 적응적으로 해소하기 어려운 불만감이 쌓여 있는 상태로 현재의 정서적인 고통과 우울감을 증폭시키고 있는 것으로 생각된다’, ‘현재 외상적 사건을 겪고 나서 고립되어 있고 손해나 위험을 회피하는 경향이 높아져 타인과의 상호작용을 꺼리는 상태이다’, ‘현재 환자는 직장에서의 폭력 및 폭언으로 인해 외부환경에 대한 경계성이 상승했고, 자기손상감이 상당한 수준으로 주관적 우울감과 무력감, 막연한 두려움 등 정서적 어려움을 겪고 있고, 내적으로 적절히 해소되지 못한 불만감 및 취약성을 지녀 심리적 불편감이 가중되는 것으로 여겨져 지속적인 관심과 개입이 필요하다’는 소견이 나왔다. 이러한 특별진찰 결과와 함께 대인관계의 문제에서 비롯되는 스트레스 후에 불안, 우울과 같은 감정적 증상이나 문제 행동을 보이는 경우에 적응장애를 의심할 수 있고, 적응장애에서 가장 흔한 증상이 우울감과 불안, 불면 등인 점, 일반적으로 스트레스는 우울장애, 불안장애와 같은 다른 정신장애를 일으킬 수도 있으나 스트레스의 원인이 분명하게 있고 3개월 이내의 적응과정에서 스스로 많은 어려움을 느끼는 경우 적응장애로 진단하게 되는 점 등에 비추어보면, 이러한 원고의 상태는 심한 스트레스로 인해 일상변화나 일상사건에 적응하는시기에 일어나는 주관적인 근심과 정서 장애 상태로서 사회적 기능, 임무 수행에 지장을 받는 질병인 ‘적응장애’에 합당한 것으로 보이고, 원고의 주된 병태로 진단된 지속적인 불면과 불안은 ‘적응장애’로 인해 발생했거나 ‘적응장애’에 수반되는 증상 및 징후에 불과한 것으로 보이므로, 원고의 질병을 이 사건 신청상병인 ‘불면, 불안증’이 아니라 이 사건 승인상병인 ‘적응장애’로 재선정하는 것이 질병의 의학적 진단 및 분류기준에 더 부합하는 것으로 보인다. 정신건강의학과 전문의로서 위 특별진찰결과 등을 검토한 피고의 자문의 소견이나 정신건강의학과 전문의가 참여한 대전업무상질병판정위원회가 심의？의결한 내용도 이와 같다. 원고가 외상후스트레스장애 또는 외상후스트레스증후군으로 인한 불면증과 불안감에 시달리고 있다고 주장하고 있는 것을 보더라도원고 스스로도 이 사건 신청상병인 ‘불면, 불안증’을 특정 질병으로 인한 증상이라고 인식하고 있는 것으로 보인다. ③ 앞서 본 바와 같이 이 사건 승인상병인 ‘적응장애’는 그 주요 증상이 불면과 불안, 우울 등이므로 이 사건 신청상병인 ‘불면, 불안증’을 포괄하는 상병으로 보이고,원고가 주장하는 발병 경위와 증상 및 치료 경과 등을 보더라도 승인상병을 ‘적응장애’로 변경하여 요양을 승인하더라도 원고에게 발병한 업무상 질병을 요양하는 데 아무런 문제가 없을 것으로 보인다. 실제로 원고는 2020. 8. 3.부터 2021. 2. 12.까지 ○○○○○의원에서 비기질적 불면증과 불안장애로 약물치료 등을 받았는데, 피고는 이 사건처분을 하면서 위와 같은 기존의 치료내역을 전부 그대로 요양승인한 것으로 보인다. 3. 결 론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사