재요양신청 및 유족급여,장의비 청구 취소

1. 이 사건 소 중 요양급여신청에 대한 부지급처분 부분을 각하한다. 2. 원고(선정당사자)의 나머지 청구를 모두 기각한다. 3. 소송비용 중 변호사보수를 제외한 나머지 부분은 원고(선정당사자) 및 선정자가 부담한다.

피고가 2020. 7. 13. 원고(선정당사자) 및 선정자에 대하여 한 요양급여, 유족급여 및 장의비 부지급처분을 취소한다(2022. 4. 19.자 변론기일에서 변경되었다).

1. 처분의 경위 가. 원고(선정당사자, 이하 ‘원고’라 하고, 선정자와 통틀어서는 ‘원고 등’이라 한다)와 선정자는 고 ○○○(생략 : 생년월일생, 이하 ‘망인’이라 한다)의 자녀들이다. 나. 망인은 주식회사 ○○○○에 근무 중이던 1993. 10. 31. 뇌경색증이 발병하는 업무상의 재해를 당하여 1993. 10. 31.부터 1994. 7. 1.까지 치료를 받고 요양기관에서 요양하였다(이하 위 재해를 ‘선행 재해’라 하고, 위 상병을 ‘기존 상병’이라 한다). 다. 망인은 2019. 4. 15.경부터 ○○○○○○○ 주식회사(이하 ‘이 사건 회사’라 한다)에서 보수부 과장으로 근무하기 시작하였는데, 2019. 4. 29. 10:50경 승강기 점검 준비작업 도중 어지러움을 호소하며 쓰러져 곧바로 ○○병원으로 이송되었다. 라. 망인의 뇌 CT 촬영 결과 다량의 경막하 출혈 및 혈종이 확인되었고, 망인은 같은 날 좌측 개두술 및 혈종제거술을 시행받고 2019. 6. 29.경 퇴원하였다(이하 망인에게 발병한 비외상성 경막하 혈종을 ‘이 사건 상병’이라 한다). 퇴원 당시 망인은 의사소통이 되지 않았고, 생명 유지를 위해 전적인 도움이 필요한 와상 상태(이른바 식물인간상태)에 있었다. 마. 망인은 그 후 ○○요양병원, ○○○종합병원, ○○○요양병원 등에서 입원 치료를 받던 중 합병증인 폐렴이 발생하였고, 2020. 1. 21.경 상태가 악화되어 ㅇㅇ 소재 ㅇㅇ병원 응급실로 후송되었으나 같은 날 21:25경 사망하였다. 망인의 사망진단서에 기재된 직접사인은 패혈성 쇼크이고, 중간선행사인은 패혈증, 선행사인은 폐렴이다. 바. 원고 등은 망인의 사망 후인 2020. 3. 13. 피고에게 요양급여 신청서류를 제출하였으나, 피고는 망인이 이미 사망하였으니 요양급여 신청을 할 것이 아니라 유족급여 및 장의비 신청을 하라는 취지로 설명하면서 서류를 돌려주었다. 원고 등은 2020. 5. 6. 다시 피고에게 망인이 업무상의 재해를 당하여 사망하였다고 주장하면서 요양급여, 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였다. 사. 피고는 2020. 7. 13. 망인의 업무와 사망 사이에 상당인과관계가 인정되기 어렵다는 이유로 유족급여 및 장의비를 지급하지 않는다는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 하고, 그 처분서인 갑 제12호증을 ‘이 사건 처분서’라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 10, 12호증(가지번호가 있는 경우에는 각 가지번호를 포함한다. 이하 같다)의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지 2. 이 사건 소 중 요양급여신청에 대한 부지급처분 부분의 적법 여부 직권으로 살펴본다. 항고소송의 대상이 되는 행정청의 처분이란 행정청이 행하는 구체적 사실에 관한 법집행으로서의 공권력의 행사 또는 그 거부와 그 밖에 이에 준하는 행정작용을 말한다(행정소송법 제2조 제1항 제1호). 행정청의 행위가 항고소송의 대상이 될 수 있는지는 추상적？일반적으로 결정할 수 없고, 구체적인 경우에 관련 법령의 내용과 취지, 그 행위의 주체？내용？형식？절차, 그 행위와 상대방 등 이해관계인이 입는 불이익 사이의 실질적 견련성, 법치행정의 원리와 그 행위와 관련된 행정청이나 이해관계인의 태도 등을 고려하여 개별적으로 결정하여야 한다(대법원 2010. 11. 18. 선고 2008두167 전원합의체 판결 등 참조). 처분서인 갑 제12호증(이 사건 처분서)의 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고 등이 2020. 5. 6. 망인에 대하여 2019. 4. 29.부터 2020. 1. 22.까지의 뇌손상 후유증에 대한 재활치료비 상당을 구하는 내용으로 요양급여신청을 한 사실, 그러나 피고는 이 사건 처분 당시 원고 등의 요양급여신청에 대하여는 아무런 판단을 하지 않은채 유족급여 및 장의비 지급청구에 대하여만 판단한 사실을 인정할 수 있다. 피고는 구 산업재해보상보험법(2021. 1. 26. 법률 제17910호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 산재보험법’이라 한다) 제40조 제1항, 제51조의 문언상 요양을 하려는 그 근로자 본인만이 요양급여를 청구하여 지급받을 수 있어 유족인 원고 등이 한 요양급여신청은 적법하지 않다는 전제에서 요양급여신청이 유족급여 및 장의비 청구에 포함되는 것으로 보아 별도의 부지급처분을 하지 않은 것으로 보인다(피고의 2022. 4. 18.자 준비서면을 이와 유사한 취지이다). 그러나 위 판단의 당부를 떠나 피고가 이 사건 처분을 하면서 이 사건 처분서에 원고 등의 요양급여신청을 받아들이지 않는다는 표시 및그러한 판단에 이르게 된 근거를 전혀 기재하지 않은 이상, 피고가 원고 등의 요양급여신청에 대한 공권력을 행사하였다고 보기 어렵다. 따라서 이 사건 소 중 요양급여신청에 대한 부지급처분 부분은 존재하지 않는 거부처분의 취소를 구하는 것으로서 대상적격을 결하여 부적법하다. 3. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 상병(비외상성 경막하 혈종)은 망인의 업무의 영향, 또는 망인이 1993년에 당한 선행 재해로 인한 기종 상병(뇌경색증)의 영향으로 발병한 것이고, 망인은 이 사건 상병으로 인한 합병증인 폐렴으로 사망에 이르렀으므로, 망인은 업무상 재해로 사망하였다고 보아야 한다. 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 망인의 근로환경 등 가) 망인은 2019. 4. 15. 이 사건 회사에 입사하여 2019. 4. 29. 이 사건 상병이 발병할 때까지 약 2주간 이 사건 회사에서 승강기 점검업무를 담당하였다. 망인의 주당 평균 근무시간은 40시간이고, 망인은 2019. 4. 27. 및 28.에는 휴무일로 근무를 하지 않았다. 나) 망인은 이 사건 회사에 입사하기 전에도 2016. 12. 5.부터 2017. 7. 5.까지, 2017. 8. 14.부터 2017. 12. 30.까지, 2018. 4.경부터 2018. 5.경까지 다른 회사에서 유사한 업무를 하였고, 2018. 6. 19. 승강기서비스업을 영위하는 개인사업체를 개업하였다. 다) 망인은 2019. 4. 29. 10:20경 ○○에 있는 작업현장에 도착하여 2인 1조로 작업준비를 하였는데, 10:50경 승강기 점검 준비 작업 도중 어지러움을 호소하며 쓰러졌다. 이를 본 망인의 동료가 곧바로 신고하여 망인은 ○○병원으로 이송되어 치료를 받았다. 2) 망인의 건강상태 가) 망인은 1993. 10. 31. 선행 재해로 기존 상병(뇌경색증)이 발병하여 1993. 10. 31.부터 1994. 7. 1.까지 치료를 받고 요양하였다. 나) 망인은 2010. 7. 8.경 ○○병원에서 비류마티스성 삼천판 폐쇄부전을 진단받았다. 망인은 2014년경 위 병원에서 심장판막수술을 받은 후 심장에 인공심장판막을 부착하고 사망할 때까지 항응고제(와파린)을 처방받아 복용하여 왔다. 다) 망인에 대하여 실시된 2019년 건강검진결과 망인의 혈압수치는 150/90mmHg로 측정되었고, 고혈압이 의심되어 2차 재검이 필요하다는 판정을 받았다. 3) 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(신경외과) [원고 질의에 대하여] 1-2 2019. 4. 29. ○○대학교에서 수술을 받은 후 2019. 6. 9.까지 피감정인의 건강 상태는어떠했나요? 답) 의식은 의사소통이 되지 않는 혼미 상태이며, 비위관을 통하여 영양이 공급되고 스스로 객담 배출이 불가능하여 기관지 절제술이 시행된, 생명 유지를 위해 전적인 도움이 필요한 와상상태(식물인간) 상태로 추정됩니다. 2-1 피감정인처럼 고혈압, 이상지질혈즐, 뇌출혈, 심장판막수술 과거력이 있는 사람의 경우 주당 40시간, 평균적인 강도의 육체노동에도 뇌 경막하 출혈이 발생할 수 있나요 답) 자발성(비외상성)경막하 뇌출혈의 경우 위험인자는 뇌혈관 기형, (중략) 항응고제 복용등이며, 고혈압, 이상지질혈증, 항응고제를 복용하지 않은 뇌졸중(뇌출혈 또는 뇌경색) 과거력은 위험인자가 아닙니다. 일반적으로 심장판막수술 후 항응고제 복용을 하기 때문에 심장판막수술 과거력은 자발성 경막하 뇌출혈의 위험인자가 될 수 있습니다. (중략) 육체노동 시간 및 노동 강도와 경막하 뇌출혈과의 상관관계에 대한 의학적 근거가 없어 위험인자로 볼 수 없습니다. (중략) 주당 40시간의 노동시간이나 평균적인 강도의 육체노동은 자발성 경막하 뇌출혈 발생에 영향을 주지 않는다고 판단합니다. 2-4 고령자일수록 뇌 경막하출혈의 발생 빈도가 높나요. 피감정인은 1962년생으로 사고 당시 57세였습니다. 답) 고령자일수록 뇌 경막하출혈의 발생 빈도가 높아질 수 있으나 그 연령은 일반적으로 65~75세 이상인 경우로 알려져 있습니다. 따라서 피감정인의 나이는 뇌 경막하출혈의 발생 빈도를 높인다고 보기 어렵습니다. 3. 요양병원에 입원해 있는 동안 피감정인의 건강상태가 악화된 이유가 최초 뇌 경막하출혈 후유증 때문인가요? 답) 최초 뇌 경막하출혈의 후유증(와상 상태) 및 합병증(폐렴) 때문인 것으로 판단합니다. 4. 피감정인이 뇌 경막하출혈이 원인이 되어 사망에 이른 것인가요, 또는 뇌 경막하출혈 치료 및 경막하 출혈 치료 후 요양 과정에서 발생한 합병증으로 사망한 것인가요 답) 직접적 원인은 중증의 뇌병변 후유증과 관련된 합병증, 즉 폐렴 및 패혈증인 것으로 판단합니다. 다만 중증의 뇌병변 후유증은 뇌 경막하출혈에 의하여 발생한 것으로, 뇌 경막하출혈은 피감정인 사망의 가장 중요한 선행 사인으로 판단할 수 있습니다. 5-1 피감정인에게 1993년 발생한 종전 뇌경색이 2019. 4. 29. 발생한 뇌 경막하출혈의 원인이 되거나 악화시키는 데 기여했나요? 답) 뇌경색은 자발성 뇌출혈, 특히 자발성 뇌 경막하출혈의 위험인자가 아니므로 피감정인에게 발생한 뇌경색이 상병 발생의 원인이 되거나 악화시키는 데 기여했다고 볼 수 없습니다. 만약 이전 뇌경색 발병 후 재발 예방을 위해 항응고제를 복용하였다면 상병 발생에 기여했다고 볼 수 있으나, 기록상 뇌경색과 관련된 항응고제 투여력이 없습니다. [피고 질의에 대하여] 1. (전략) 망인의 의학적 사망원인은 비외상성 경막하출혈로 볼 수 있는지요?(후략) 답) 망인의 의학적 사망원인, 즉 직접사인은 패혈증에 의한 쇼크로 판단하며, 비외상성 경막하 혈종으로 인한 와상상태로 인한 폐렴 및 패혈증이 선행사인으로 사료됩니다. 2. 의무기록상 확인되는 망인의 사망원인의 일반적인 발병 원인은 무엇인지요? 답) 망인의 사망원인 : 흡인성 폐렴에 의한 패혈증 및 패혈성 쇼크흡입성 폐렴의 일반적 발병 원인은 고령(65세 이상), 언어장애, 뇌졸중 후 중증장애, 인지장애, 삼킴곤란, 의식저하, 심한 안면마비, 기계 호흡의 사용, 뇌줄기 병변으로, 피감정인은 심한 뇌손상에 의한 의식저하 및 사지마비를 포함한 중증 장애(와상상태)가 흡인성폐렴 및 패혈증의 주요 발병 원인으로 판단합니다. 3. 비외상성 경막하혈종이란 어떠한 상병을 말하며, 일반적으로 예측 가능한 발병원인 및 위험원인은 무엇인가요? 답) 비외상성 경막하혈종은 뇌경막과 지주막 사이에 혈종이 형성되었을 때를 말하며, 대부분 두부외상에 의해 발생하나 위험인자를 보유한 경우 아주 경미한 외상이나, 외상없이도 발병할 수 있는데, 특히 외상 없이 발병한 경우 비외상성 경막하혈종으로 진단할 수 있습니다(후략). 5-1 뇌경색 상병이 악화 내지는 재발하여 비외상성 경막하혈종이 발병할 수 있는지요? 답) 뇌경색은 비외상성 경막하혈종(출혈)의 위험인자가 아니며, 발병 부위도 상이하여(뇌경색 발병부위는 뇌실질내이며 뇌 경막하출혈은 뇌실질이 아닌 경막과 뇌실질 사이 공간에 발생한 출혈을 의미하여 발병부위가 서로 다름) 뇌경색 상병이 악화 내지는 재발하여 비외상성 경막하혈종이 발생하였다고 보기 어렵습니다(후략). 6-2 망인의 개인적 위험요인과 사망원인과의 인과관계는 있다고 보시는지요? 답) 망인이 심장판막수술 후 복용한 항응고제가 사망의 선행원인이 되는 자발성 급성 뇌 경막하혈종(출혈)의 위험인자로 판단되어, 망인의 개인적 위험요인(항응고제 복용)이 사망원인과 상당한 인과관계가 있다고 판단합니다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1, 2, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 구 산재보험법 제37조 제1항에서 말하는 ‘업무상의 재해’란 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상？질병？신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로,업무상의 재해에 해당하기 위해서는 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고, 이에 관한 증명책임은 업무상의 재해를 주장하는 근로자 측에게 있다(대법원 2021. 9. 9. 선고 2017두45933 전원합의체 판결 등 참조). 구 산재보험법 제37조 제5항 및 그 위임에 따른 구 산업재해보상보험법 시행령(2021. 6. 8. 대통령령 제31750호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 산재보험법 시행령’이라 한다) 제34조 제3항 [별표 3] 제1호 가목은 원인으로 뇌실질내출혈, 지주막하출혈등을 업무상 질병으로 보는 경우에 대하여, ‘1) 업무와 관련한 돌발적이고 예측 곤란한정도의 긴장ㆍ흥분ㆍ공포ㆍ놀람 등과 급격한 업무 환경의 변화로 뚜렷한 생리적 변화가 생긴 경우, 2) 업무의 양ㆍ시간ㆍ강도ㆍ책임 및 업무 환경의 변화 등으로 발병 전단기간 동안 업무상 부담이 증가하여 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한영향을 줄 수 있는 육체적ㆍ정신적인 과로를 유발한 경우, 3) 업무의 양ㆍ시간ㆍ강도ㆍ책임 및 업무 환경의 변화 등에 따른 만성적인 과중한 업무로 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적ㆍ정신적인 부담을 유발한 경우‘를 각각 규정하고, 나목은 ’가목에 규정되지 않은 뇌혈관 질병 또는 심장 질병의 경우에도 그 질병의 유발 또는 악화가 업무와 상당한 인과관계가 있음이 시간적ㆍ 의학적으로 명백하면 업무상 질병으로 본다.‘라고 규정하고 있다. 2) 앞서 인정한 사실관계 및 앞서 든 각 증거에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사실들 내지 사정들을 관련 규정 및 법리에 비추어 살펴보면, 원고가 제출한 증거만으로는 망인이 기존 상병의 영향 또는 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 받아들이지 않는다. ① 망인은 2018. 6. 19.경부터 개인사업체를 운영하다가 2019. 4. 15. 이 사건 회사에 입사하여 약 2주 동안 근무하였을 뿐이고, 사망 전 주당 평균 근무시간은 주 40시간이었다. 망인은 이 사건 회사에 입사하기 전부터 수년간 승강기서비스와 관련된 업무를 담당하거나 이러한 업을 영위하는 개인사업체를 운영하는 등, 이 사건 회사에서 망인이 담당한 업무와 유사한 업무를 수행해 왔다. 따라서 망인이 이 사건 회사에서 2주간 수행한 업무가 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적？정신적인 부담을 유발할 정도로 과중하였다고 보기 어렵고, 망인에게 급격한 업무환경의 변화가 있거나 단기간 동안 업무상 부담이 증가하였다고 볼 수도 없다. ② 망인의 진료기록을 감정한 ○○병원 소속 감정의(신경외과)는 육체노동 시간 및 노동 강도와 경막하 뇌출혈과의 상관관계에 대해서는 뚜렷한 의학적 근거가 없고, 주당 40시간의 노동시간이나 평균적인 강도의 육체노동은 자발성 경막하 뇌출혈 발생에 영향을 주지 않는다는 소견을 제시하였으며, 이러한 의학적 소견을 뒤집을 만한 뚜렷한 근거를 찾기 어렵다. 결국 이 사건 상병이 망인의 업무로 인하여 새롭게 발병된 것으로 보기 어렵다. ③ 이 사건 상병의 위험인자는 뇌혈관 기형, 항응고제 복용 등인데, 망인은 2010. 7. 8.경 비류마티스성 삼천판 폐쇄부전을 진단받아 2014년경 심장판막수술을 받은 후 사망할 때까지 항응고제를 처방받아 꾸준히 복용하여 왔으므로, 망인에게는 이사건 상병의 발병과 관련된 개인적 위험요인이 있었다(비류마티스성 삼천판 폐쇄부전의 진단 및 심장판막수술이 망인의 업무와 연관되어 있다고 볼 자료는 없다). ④ 망인이 1993. 10. 31. 선행 재해로 인하여 기존 상병이 발병하여 치료 및 요양을 하였지만, 기존 상병의 요양종료일(1994. 7. 1.)과 이 사건 상병의 발병일(2019. 4. 29.) 사이에 25년 이상의 시간적 간격이 있는 점, 기존 상병과 이 사건 상병의 발병 부위가 상이한 점(기존 상병의 발병부위는 뇌실질내이고, 이 사건 상병은 뇌실질이 아닌 경막과 뇌실질 사이 공간에서 발생하였다), 기존 상병이 항응고제를 처방받지 않는 한 이 사건 상병의 위험인자로 보기 어려운데 망인은 기존 상병으로 항응고제를 처방받지않은 점, 망인의 진료기록을 감정한 ○○병원 소속 감정의 또한 이러한 점을 근거로 기존 상병이 악화 또는 재발하여 이 사건 상병이 발병하였다고 보기 어렵고, 오히려 심장판막수술 후 항응고제 복용이라는 망인의 개인적 위험요인이 망인의 사망원인과 상당한 인과관계가 있다는 소견을 제시한 점에 비추어 보면, 기존 상병이 이 사건 상병의 발병에 영향을 미쳤다고 보기 어렵다. 4. 결론 그렇다면 이 사건 소 중 요양급여신청에 대한 부지급처분 부분은 부적법하므로 각하하고, 원고의 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2