추가상병 및 재요양 불승인 처분 취소 청구

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2019. 9. 23. 원고에 대하여 한 양측 슬관절 인공관절 전치환술 불승인처분을취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일 생략생)는 1984. 4. 9. ○○○○○○ 주식회사에 입사하여 근무하여왔다. 나. 원고는 2008. 5. 7. '좌측 슬관절 외측 반월상 연골파열, 좌측 슬관절 염좌, 우측슬관절 외측 반월상 연골파열'(이하 '이 사건 기승인상병'이라 한다) 진단을 받아 피고로부터 요양승인을 받고 요양한 후 2009. 4. 26. 장해등급 제12급 제10호의 결정을 받았다. 다. 이후 원고는 '양측 슬관절 외상성 관절염'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 '인공관절 전치환술'이 필요하다는 주치의의 소견에 따라 2019. 8. 14. 피고에게 추가상병및 재요양을 신청하였다. 라. 이에 대하여 피고는 2019. 9. 23. 아래와 같은 사유를 들어 원고의 위 신청을 일부 불승인하는 처분을 하였다(이하 이 사건 상병에 관한 '인공관절 전치환술 불승인'부분을 '이 사건 처분'이라 한다). ■ 결정 내용 ○ 고객님의 진료기록지 및 영상자료 등을 토대로 2019. 9. 17. 우리 공단 자문의사회의 심의결과,"재요양 및 추가상병 신청상병 승인함. 단 추가상병 신청상병과 관련하여 보존적 치료를 시행하고 현재 인공관절치환술은 불필요함."이라는 공통된 의학적 소견을 제시함 ○ 고객님이 요청하신 재요양(추가상병 포함)에 대해 관련법령 및 의학적 소견에 따라, 재요양(추가상병 포함)은 승인하나, 추가상병과 관련한 좌, 우 슬관절 인공관절 전치환술은 불승인함 마. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 2. 13. 심사청구가기각되었고, 이에 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나 2020.9. 16. 재심사청구도 기각되었다.

다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 6, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 상병을 처음으로 진단받은 2008. 5. 7.부터 이 사건 처분일인 2019. 9. 23.까지 수술 및 359일의 입？퇴원 치료를 통해 충분히 보존적 치료를 받고 2019. 9. 23.이 사건 상병을 승인받은 점, 이 법원 감정의는 당초 '비수술적 치료를 충분히 받았고,일상생활에 지장이 있어 수술의 장단점을 충분히 이해하고 받아들인다면 적극적 치료방법으로 인공관절 치환술이 필요한 상태이며, 보존적 치료만으로 관절염 또는 무릎통증이 호전 가능하지 않고, 환자의 나이나 활동도 및 슬관절 내에서의 관절염 침습범위를 고려하면 인공관절 치환술이 가장 합리적인 수술이 된다.'는 취지의 소견을 밝혔던 점 등을 종합적으로 고려하면, 이 사건 상병을 호전시키기 위하여 '인공관절 전치환술'이 필요하다고 할 것인바, 이와 다른 전제에서 피고가 원고에 대하여 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 2010년부터 2019년까지의 사이의 이 사건 상병과 관련된 원고의 건강보험 급여내역 0113_서울행정법원_2020구단80946_01.jpg 2) 원고 주치의의 의학적 소견 가) ○○병원 2019. 8. 14.자 재요양 소견서 ○ 현재 환자가 호소하는 증상 - 통증 및 운동제한 ○ 상병 상태에 대한 종합소견 - 양측 슬관절 MRI 검사상 양측 슬관절 외상성 관절염 소견으로 양측 슬관절 인공관절 전치환술이필요할 것으로 사료됩니다. 나) ○○○○○병원 2019. 12. 9.자 소견서 ○ 임상적 병명 - 골관절염, 무릎 ○ 소견내용 - 2008년 양측 슬관절 반월상 연골판제거술 시행 받은 환자분으로 지속적 양측 슬관절 외측의 통증으로 내원함. - 시행한 자기공명영상에서 외측 대퇴연골부분 결손 및 이전 수술로 인한 외측 반월상 연골판의소실 소견 관찰됨. - 약물치료에 반응 없거나, 지속적 통증으로 인한 일상생활의 장애 유발 시 외측 반관절치환술 등의 수술적 치료가 필요될 것으로 사료됨. - 위 사항은 정형외과 영역에 한하며 추후 합병증 및 미확인증시 재판정요 3) 피고 자문의사회의 심의 결과 ○ 자문의사① - 재요양 신청상병 타당함. 양측 타당함. 추가상병 타당함. 양측 타당함. 인공관절 수술은 요하지않음. 보존적 치료 요함. ○ 자문의사② - 재요양 승인함. 추가상병 요양 승인됨. 단 보존적 치료 시행하고 현재 인공관절 치환술은 불필요함. ○ 자문의사③ - 재요양 승인됨. 추가상병 요양 승인됨. 단 보존적 치료 시행하고 인공관절 치환술은 불필요함. ○ 자문의사④ - 상병 인지되어 승인 가능. 상병 인지되고 과거 승인 상병 관련성 및 현재 업종 연관성 있어 인정. 단 인공관절 치환술은 필요하지 않음. ○ 자문의사⑤ - 재요양 및 추가상병 인지되어 타당함. 하지만 수술적인 치료보다는 보존적인 치료를 요함. 추가상병 모두 인지되어 타당함 4) 산업재해보상보험 심사위원회 심의 결과 ○ 청구인이 업무상 재해로 인정받은 상병명 '외상성 관절염 슬관절 우측, 외상성 관절염 슬관절 좌측'의 치료와 관련하여 청구인의 연령 및 관절염 진행 상태를 감안할 때현 시점에서 양 측 슬관절에 인공관절 전치환술보다는 보존적 치료를 우선적으로 시행하는 것이 적절할 것으로 보이므로원처분기관의 처분이 타당하다. 5) 산업재해보상보험 재심사위원회 심의 결과 ○ 청구인이 업무상 재해로 인정받은 상병명 '외상성 관절염 슬관절 우측, 외상성 관절염 슬관절 좌측'의 치료와 관련하여 청구인의 연령 및 관절염 진행 상태를 감안할 때현 시점에서 양 측 슬관절에 인공관절 전치환술보다는 보존적 치료를 우선적으로 시행하는 것이 적절하다는 원처분기관의 판단을 달리 볼 만한 특이소견이 확인되지 않는다. 6) 이 법원 감정의[○○○○○병원(정형외과)]의 의학적 소견 [원고 측 질의사항에 대하여] ○ 2019년도 의무기록(○○○병원, ○○병원, ○○○○○병원)을 살펴볼 때, '양측 슬관절 인공관절치환술'이 필요한 상태인지 아니면 보존적 치료가 필요한 상태인지 - 최근 약 4개월간 보존적 치료(표층 열치료 등의 물리치료 및 유니패낙 주사 등의 약물치료)를 시행해도 증상의 호전이 이루어지지 않아서 2019년 6월 및 12월에 양측 슬관절에 대하여 관절경하연골판제거술 등의 침습적 방법으로 수술하였고, 건강보험 요양급여 내역을 보면 10년간 총 344차례의 급여치료를 받은 내역이 있는 것이 확인됩니다. 그러므로 피감정인이 충분한 비수술적 치료를 받은 것으로 판단됩니다. 이제는 피감정인이 일상생활에 지장이 있고 수술의 장단점을 충분히 이해하고 받아들인다면 적극적인 치료방법으로 '양측 슬관절 인공관절 치환술'이 필요한 상태라고 판단합니다. ○ '양측 슬관절 인공관절 치환술'이 필요하다면, 최초 발병인 '좌측 슬관절 외측 반월상 연골파열,좌측 슬관절 염좌, 우측 슬관절 외측 반월상 연골파열'의 진단과 인과관계가 있는지 - 있습니다. ○ 2019년 당시 '양측 슬관절 인공관절 치환술'이 불필요했다면, 이후 보존적 치료만으로 관절염 또는 무릎 통증이 호전가능한지 - 호전가능하다고 판단되지 않습니다. ○ 피감정인의 상태를 고려하여 위와 같은 슬관절 관절염으로 인한 치료방법의 하나인 '인공관절 치환술' 외 다른 치료 방법이 있는지 - 이론적으로는 단일구획 치환술, 절골술 및 관절고정술 등이 있다고 되어 있으나 환자의 나이나활동도 및 슬관절 내에서의 관절염 침습범위를 고려하면 양측 슬관절 인공관절 치환술이 가장 합리적인 수술이 된다고 추정됩니다. [피고 측 질의사항에 대하여] ○ 무릎 인공관절 치환술 필요성 여부를 판단할 경우 무엇을 고려해야 하는지 - 비수술적 치료방법으로 약물치료, 재활치료 및 운동치료 등을 충분한 기간 동안 시행하였고 효과는 있었는지- 환자의 나이 및 활동도(직업) 등 - 관절염의 해부학적 침습범위(건강보험 심사평가원기준을 참조)를 고려해야 합니다. ○ 피감정인의 무릎의 상태에 대한 소견은 구체적으로 어떠하며, K-L grade를 기준으로 어디에 해당하는지 - 우측 슬관절: 관절간격의 감소가 50%를 넘는 것으로 판단되어 K-L grade를 기준으로 Grade Ⅲ에 해당된다고 추정됨 - 좌측 슬관절: 관절간격의 감소가 50%를 넘지 않는 것으로 판단되어 K-L grade를 기준으로Grade Ⅱ에 해당된다고 추정됨 ○ 피감정인의 연령과 상병상태를 고려하였을 때, 건강보험(심평원)에서 정하는 무릎 인공관절 치환술 시행 기준에 해당하는지, 그 이유는 무엇인지 - 우측은 인공관절전치환술(슬관절)의 급여기준에 의하면 "연령이 만 60세~만 64세인 경우 '켈그렌-로렌스 분류법' grade Ⅳ"의 기준에는 미치지 못하지만 부가기준으로 "진료상 인공관절 전치환술이 필요한 경우[최근 약 4개월간 보존적 치료(표층 열치료 등의 물리치료 및 유니패낙주사등)의 약물치료를 시행해도 증상의 호전이 이루어지지 않아서 2019. 12. 27. 우측 슬관절 관절경하 연골판제거술 등의 침습적 방법으로 수술하였고 건강보험 요양급여 내역을 보면 2010. 11.27.~2020. 11. 27.까지 10년간 총 344차례의 건강보험 급여 치료를 받은 내역을 참조함]에는환자의 상태에 따라 사례별로 인정함"에 해당되어 '우측 슬관절 인공관절전치환술'에 해당된다고 판단하겠습니다. - 좌측은 인공관절부분치환술(슬관절)의 급여기준에 의하면 "단순방사선 또는 관절경 검사 등에서내측, 외측 중 한 구획에 국한되어 관절 연골의 소실이 확인되는 골관절염(퇴행성관절염)"에서 - 가) 연령이 만 60세 미만인 경우 '켈그렌-로렌스 분류법' grade Ⅳ - 나) 연령이 만 60세 이상인 경우 '켈그렌-로렌스 분류법' grade Ⅲ 이상에 해당되며- 설령 이런 기준에 미달하더라도 부가기준으로서 "진료상 인공관절부분치환술이 필요한 경우[최근 약 4개월간 보존적 치료(표층 열치료 등의 물리치료 및 유니패낙주사 등)의 약물치료를 시행해도 증상의 호전이 이루어지지 않아서 2020. 6. 30. 좌측 슬관절 관절경하 연골판제거술 등의침습적 방법으로 수술하였고 건강보험 요양급여 내역을 보면 2010. 11. 27.~2020. 11. 27.까지10년간 총 344차례의 건강보험 급여 치료를 받은 내역을 참조함]에는 환자의 상태에 따라 사례별로 인정함"에도 해당되어 '좌측 슬관절 인공관절부분치환술'에 해당된다고 판단하겠습니다. ○ 피감정인의 연령, 관절염 진행상태를 감안할 때 인공관절치환술보다 보존적 치료를 우선적으로시행하도록 한 피고 공단 자문의의 소견에 대한 귀 감정의의 소견은 어떠한지 - 피감정인의 나이를 고려하면 아직도 보존적 치료를 권해볼 수는 있으나 최종 수술 결정은 환자의 주관적 판단을 존중해야 한다고 생각합니다. 7) 이 법원 감정의[○○○○○병원(정형외과)]에 대한 사실조회 결과 [피고 측 질의사항에 대하여] ○ 피감정인의 재요양 승인(2019년 9월) 이전 무릎 부위 건강보험 수진내역은 344회가 아니라 ？2017년 8회, 2018년 0회로 확인됩니다. 무릎 인공관절치환술 시행 직전년도의 수진내역이 0회인 점을 고려할 때, 보존적 치료를 우선하도록 한 피고의 2019. 9. 23. 처분에 대한 의학적 소견은 어떠한지, 그 이유는 무엇인지 - 이번에 원고 측에서 새로 사실조회서에서 참고하도록 요구한 "피감정인의 재요양 승인(2019년 9월) 이전 무릎 부위 건강보험 수진내역은 344회가 아니라 2017년 8회, 2018년 0회로 확인됩니다."라는 내용은 본 감정인이 감정서 작성당시 자세 알지 못한 점을 깨우쳐 준 내용입니다. 그러므로 본 감정인은 '양측 슬관절 인공관절 치환술'이 필요한 상태를 판정하는 데 있어서 무시하지 못할 참고사항'을 새로 알게 되었는바, 이를 기초로 하면 보존적 치료를 우선하도록 한 피고의 2019. 9. 23. 처분(원처분기관은 2019. 7. 7.부터 인공관절 치환술에 앞서 보존적 치료를 우선 시행하도록 한 것)에 대한 본감정인의 의학적 소견은 "타당하다"로 답변을 정정하도록 하겠습니다. ○ 피고 원처분기관에서는 인공관절치환술보다 보존적 치료를 우선하도록 하였고, 이에 피감정인은 2019. 12. 27., 2020. 6. 30. 무릎 관절경 수술하였습니다. 관절경 수술 후에는 물리치료 횟수가월 1~2회에 불과한 점, 1959년생인 피감정인의 K-L grade가 좌측 Ⅱ, 우측 Ⅲ인 점을 고려할경우 인공관절 치환술 필요 여부에 대한 의학적 소견은 어떠한지, 그 이유는 무엇인지 - 피감정인은 2019. 12. 27., 2020. 6. 30. 무릎 관절경 수술하였으며 관절경 수술 후에는 물리치료 횟수가 월 1~2회에 불과한 점은 관절경 수술에 대한 효과가 있는 객관적 증거로 볼 수는 있습니다. 더불어 피감정인의 나이 및 관절염의 병기가 Ⅱ-Ⅲ이었던 점을 고려하면, 아직도 보존적치료를 권해볼 수는 있습니다. 그러나 이제부터는 최종 치료방법(인공관절수술 포함)의 결정은 환자의 주관적 판단을 존중해야 한다고 생각합니다. 피감정인이 보존적 치료로서는 거의 마지막 단계인 관절내시경 수술을 받고도 일상생활에 지장이 있고 인공관절수술의 장단점을 충분히 이해하고 받아들인다면 적극적 치료방법으로 '양측 슬관절 인공관절 치환술'이 필요했던 상태라고도 판단하겠습니다.

다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 7, 9, 10, 11호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 사실조회 결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 위 인정사실과 앞서 든 증거들에 을 제1, 2, 3호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는, 이 사건 상병을 호전시키기 위해 인공관절 전치환술이라는 수술적 치료가 필요하다는 점을인정하기에 부족 하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 이와 배치되는 원고의 주장은 받아들이지 아니한다. 1) 이 법원 감정의는 최초 '이 사건 상병에 대한 인공관절 치환술이 필요한지 여부는 ① 비수술적 치료방법으로 약물치료, 재활치료 및 운동치료 등을 충분한 기간 동안시행하였고 효과는 있었는지, ② 환자의 나이 및 활동도(직업) 등, ③ 관절염의 해부학적 침습범위를 고려해야 한다.'는 기준을 제시하면서, '건강보험 요양급여 내역을 보면10년간 총 344차례의 급여치료를 받은 내역이 있는 것이 확인된다는 점'을 전제로 '원고가 비수술적 치료를 충분히 받은 것으로 판단되고, 적극적인 치료방법으로 양측 슬관절 인공관절 치환술이 필요한 상태라고 판단한다.'라는 취지의 의학적 소견을 밝혔다. 2) 이후 이 법원 감정의는, 피고가 제시한 '이 사건 처분 이전에 원고가 건강보험수진내역이 344회가 아니라 2017년 8회, 2018년 0회 등으로 확인된다.'는 취지의 내용을 확인한 후 '양측 슬관절 인공관절 치환술이 필요한 상태를 판정하는 데 있어서 무시하지 못할 참고사항을 새로 알게 되었고, 이를 기초로 하면 보존적 치료를 우선하도록 한 피고의 이 사건 처분, 즉 인공관절 치환술에 앞서 보존적 치료를 우선 시행하도록 한 것이 타당하다.'라고 의학적 소견을 정정하였다. 3) 일반적으로 알려진 바에 따르면, 인공 슬관절 치환술은 심한 퇴행성 슬관절염환자에게서 통증의 원인이 되는 심하게 닳고 망가진 낡은 관절의 관절면을 깎아내고그 자리를 금속합금으로 바꾸어 주며 대퇴골과 경골로 이루어진 슬관절의 양쪽 관절사이에 폴리에틸렌 삽입물을 끼워 넣어 그 관절면이 부드럽게 잘 움직이도록 해주는수술로서, 수술을 하게 되는 가장 큰 이유는 관절 연골의 손상에 의한 관절의 통증 때문이고, 슬관절 전체를 교체하는 전치환술, 일부 손상된 부위만 교체하는 부분 치환술이 있다. 퇴행성 슬관절염이 있다고 모두 수술하는 것은 아니고, 대부분은 약물치료나물리치료 등의 보존적 요법으로 치료하며, 약물치료나 물리치료의 효과가 없는 일부에서 인공관절 수술이 필요하게 된다. 금속으로 만들어진 인공관절로 바꿔주는 침습적인수술이기 때문에 신중을 기해야 하고, 인공관절의 수명이 예전보다 길어지기는 하였으나 영구적으로 쓸 수 있는 인공관절은 아직 없으며 일반적인 수명은 15~20년 정도로보고되고 있으므로 여명기간이 많이 남은 환자의 경우에는 인공관절 수술보다는 자기관절을 유지하는 방법을 최대한 강구해 보는 것이 좋고, 증상이 심하지 않은 사람은인공관절 치환술을 받지 않는 것이 좋다. 4) 그런데 ① 원고는 이 사건 처분 당시 60세였고 인공관절 치환술을 받을 경우남은 여명기간 동안 1번 이상 재치환술이 불가피할 것으로 보이는 점, ② 원고 관절염의 병기가 우측 슬관절의 경우 K-L grade를 기준으로 Grade Ⅲ에 해당되고, 좌측 슬관절의 경우 K-L grade를 기준으로 Grade Ⅱ에 해당되었던 점, ③ 원고는2019. 12.27. 및 2020. 6. 30. 무릎 관절경 수술을 하였고 그 후에는 물리치료 횟수가 월 1~2회에 불과하였던 점, ④ 약물치료나 물리치료 등의 보존적 요법에도 불구하고 원고의 무릎 관절의 통증이 극심하여 인공관절 치환술이 필요한 정도에 이르렀다고 볼 만한 자료가 없는 점 등을 종합하여 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로 현 단계에서 원고의이 사건 상병을 호전시키기 위하여 인공관절 치환술이 필요하다고 인정하기 부족하고,달리 원고에게 인공관절 치환술을 시행하는 것이 원고의 상병을 호전시킬 수 있는 적절한 치료방법 중 하나라고 볼 만한 근거가 없다. 5) 한편 동일한 사항에 관하여 상이한 수 개의 감정결과가 있을 때 그 중 하나에의하여 사실을 인정하였다면 그것이 경험칙이나 논리칙에 위배되지 않는 한 적법하다고 할 것인바(대법원 2010. 5. 27. 선고 2010다6659 판결 등 참조), ① 이 법원 감정의가 당초의 의학적 소견을 변경한 것은 원고의 이 사건 상병 관련 건강보험 수진횟수에관한 변경된 자료에 의거한 것으로 합리적 근거가 있는 점, ② 실제 이 사건 상병과 관련된 원고의 건강보험 급여내역상 2017년 4회, 2018년 0회로 수진내역이 확인되는 점,③원고는 최초 상 병을 진단받은 2008. 5. 7.부터 이 사건 처분일인 2019. 9. 23.까지수술 및 359일의 입？퇴원 치료를 통한 충분히 보존적 치료를 받았다는 취지로 주장하나, 대부분 이 사건 기승인상병에 관한 장해등급을 부여받기 이전의 것일 뿐만 아니라원고의 치료일수 산정의 기초가 된 요양일수(을 제1호증)는 요양의 기간을 정한 것에불과하고 실제 원고가 진료받은 횟수와는 상당한 차이가 있는 점(을 제2, 3호증) 등을종합하면, 이 법원 감정인의 변경된 감정의견이 더 신뢰할만하고, 이는 피고 자문의사들의 의학적 소견과도 일치한다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사판사1