요양기간연장불승인처분취소

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2019. 11. 5. 원고에 대하여 한진료계획불승인 처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사에서 근무하던 중 2014. 12. 31. 회식을 하다가 노래방 계단에서 추락하는 사고로 ‘뇌경막외출혈, 두개골골절, 뇌좌상, 뇌지주막하출혈’을 진단받았다고 주장하면서 2015. 1. 14. 피고에게 요양급여를 신청하였다. 나. 그러나 피고는 2015. 4. 15. 원고에 대하여 요양불승인처분을 하였고, 원고는 이에 불복하여 위 처분의 취소를 구하는 행정소송(이 법원 2015구단58341)을 제기하였다. 이에 대하여 이 법원은 원고의 청구를 기각하였고 서울고등법원 역시 원고의 항소를 기각하였으나(2016두54589), 대법원은 이를 파기하고 사건을 서울고등법원에 환송하였고(2016두54589) 이를 통해 피고는 2017. 8. 21. 위 각 상병에 대한 요양승인처분을 하였다(이후 원고는 2017. 11. 21. ‘기질성 정신장애’에 대하여도 요양승인을 받았는바, 이하 위 각 상병 및 ‘기질성 정신장애’를 통틀어 ‘이 사건 상병’이라 한다). 다. 원고는 이 사건 상병의 치료를 위하여 2019. 10. 7.부터 2020. 1. 6.까지 통원치료(약물치료, 정신치료)를 하는 내용의 진료계획서(이하 ‘이 사건 진료계획’이라 한다)를 2019. 10. 14. 피고에게 제출하였다. 라. 피고는 2019. 11. 5. 원고에 대하여 ‘2019. 8. 16. 자문의사회의 결과 증상고정으로 2019. 10. 6. 이후 치료를 종결함이 타당하다는 소견이 있었고, 이후 다시 진료계획서가 제출되어 의학적 자문을 받은 결과 2019. 10. 6. 증세고정으로 요양 종결함이 타당하고 이후 악화 소견이 없어 요양 불인정한다는 소견이 있다’는 이유로 이 사건진료계획을 불승인하는 처분 (이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 ① 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 시행령 제43조 제3항에 의하면 주치의와 자문의사의 치료종결에 관한 의학적 소견이 서로 다른 경우 자문의사회의의 심의를 거쳐야 하는데, 2019. 8. 16.에 있었던 자문의사회의는 원고가 2019. 7. 8. 제출한 진료계획서에 대한 것이므로 결국 이 사건 처분은 자문의사회의의 심의 없이 이루어진 절차적 하자가 있다. ② 원고는 ‘뇌경막외출혈, 두개골골절, 뇌좌상, 뇌지주막하출혈’로 인한 기질성 정신장애까지 겪고 있고, 의식을 잃어 응급실로 이송되는 등 오히려 그 증상이 악화되고 있음에도 이 사건 처분은 원고의 증상이 고정되었다는 전제에서 이루어졌다. 따라서 위와 같은 위법이 있는 이 사건 처분은 취소되어야 한다. 나. 판단 1) 절차적 하자 주장에 대하여 산재보험법 제47조제2항 및 같은 법 시행령 제41조 제2항은 ‘피고는 요양기간 연장에 관한 진료계획이 적절한지 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 진료계획의 변경, 치료의 종결 등 필요한 조치를 할 수 있다’고 규정하고 있고, 위 시행령 제41조 제1항은 ‘산재보험법 제47조 제2항에 따라 피고가 진료계획을 심사할 때에는 자문의사에게 자문하거나 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다’고 규정하고 있다. 이러한 관계법령의 규정 내용, 문언 및 취지 등에 비추어 보면, 피고가 진료계획을 심사할 때 자문의사회의의 심의를 거치는 것은 임의적인 절차로 봄이 타당하다. 따라서 피고가 이 사건 진료계획을 심사하면서 자문의사회의의 심의를 거치지 않았다고 하더라도 그러한 사정만으로 곧바로 이 사건 처분에 절차적 하자가 존재한다고 볼 수 없다. 나아가 피고가 이 사건 처분을 하면서 2019. 8. 16.에 있었던 자문의사회의의 심의결과를 참고한 사실은 앞서 본 바와 같은데, 을 제2, 5, 6호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면 위 자문의사회의의 심의는 2019. 7. 8.자 진료계획을 심사하는 과정에서 이루어진 것인 사실이 인정되는바, 위 자문의사회의의 심의로부터 얼마 지나지 않아 이 사건 처분이 이루어졌고 가사 이 사건 처분 무렵 자문의사회의의 심의를 거쳤다고 하더라도 그 심의결과가 변경되었으리라고 보기 어려운 점에 비추어 보면, 피고가 이 사건 처분을 하면서 자문의사회의의 심의를 거치지 않았다는 이유만으로 이 사건 처분의 절차적 정당성이 훼손되어 위법한 정도에 이르렀다고 보기 어렵다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 받아들일 수 없다. 2) 증상 악화 주장에 대하여 가) 산재보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 ‘부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다’고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조). 나) 이 사건에서, 앞서 든 증거에 갑 제6, 7호증, 을 제1, 4, 7, 8호증의 각 기재,이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병의 증상 호전을 위하여 2019. 10. 7.부터 2020. 1. 6.까지 통원치료를 할 필요가 있었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 이에 대한 주장 역시 받아들일 수 없다. (1) 이 법원의 감정의는 원고에게 나타나고 있는 구체적인 증상은 인지 기능저하와 그에 따른 정서 및 행동 조절의 어려움, 반복적 음주와 주취 상태에서의 공격적 행동, 감정 조절의 어려움 등인데, 원고 주치의가 진료계획서에서 제시하고 있는 치료법들로는 인지 기능 저하는 거의 호전될 가능성이 없고, 음주 문제는 제한적 환경으로 접근할 수 있으며 감정 조절, 공격적 행동은 약물로 일부 안정시킬 수 있으나 크게 호전되기를 기대할 수는 없을 것으로 보이고, 원고의 증상은 이미 고정되어 위 치료는 다만 원고의 증상악화를 방지하기 위한 보존적 치료에 해당한다는 소견을 제시하였다. 이에 대하여 원고는 음주 문제에 대한 적극적인 치료적 개입을 통해 그에 따르는 인지기능 저하 및 충동조절 장애도 호전될 수 있다고 주장한다. 이 법원의 감정의가 기질성 정신장애에 더하여 알콜 사용 장애가 원고의 증상을 악화시킬 수 있으므로 알콜 사용 장애에 대한 적극적인 치료적 개입이 필요하다는 소견을 밝힌 사실은 인정되나, 한편 이 법원의 감정의는 음주 문제는 적절하지 못한 환경에서는 조절하기 어렵고, 원고 주치의의 치료는 지속적 음주로 인해 기질성 정신장애가 악화되는 것을 방지하기 위한 보존적 치료에 해당되며 위 치료 외에 원고의 증상을 호전시키기 위한 별다른 방법이 없다는 소견 역시 제시하였는바, 이는 결국 원고의 증상은 고정된 상태이고 음주를 조절할 수 있는 환경을 조성하여야 한다는 정도의 내용으로 보여 이를 근거로 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료가 필요하다고 보기는 어렵다. (2) 원고는 이 사건 상병을 진단받은 이래 장기간에 걸쳐 요양을 받아왔고, 이사건 진료계획 이전에도 2019. 4. 2.자 진료계획 및 2019. 7. 8.자 진료계획을 제출하여 약물치료, 정신치료 등을 내용으로 하는 통원치료를 받아왔는바 이로써 이 사건 상병이 호전되어 왔다는 사정은 보이지 않고, 이 사건 진료계획 역시 그 치료방법이 이전과 크게 다르지 않다. 이 법원의 감정의도 2019. 10. 6. 이전 6개월 동안 주로 약물 치료가 이루어졌는데 그마저도 약물 복용 순응도가 좋지는 않았던 것으로 보이고 치료에 따른 원고의 상태는 유의미한 변화가 있었다고 보기 어렵다는 소견을 제시하였다. (3) 원고에게 기질성 정신장애가 나타나 2017. 11. 21. 추가로 요양승인을 받고 이에 대한 치료를 받아왔다고 하여 이 사건 진료계획의 대상이 되는 기간 동안에도 원고의 증상이 악화되고 있다고 볼 수 없고, 원고가 2019. 11. 21. 의식 불안정으로 인하여 응급실로 이송된 사실은 인정되나 그와 같은 사정만을 들어 증상이 고정되지 않았다고 평가할 수는 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사판사1