요양비 부지급 처분취소

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2020. 1. 14. 원고에 대하여 한 요양비 부지급 처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사가 시공하는 상세주소생략 소재 심해해양수조 공사현장에서 방수공으로 근무하던 사람으로, 2018. 11. 21. ○○○○○병원에서 ‘좌측 견관절 상부관절와순파열(이하 ’승인상병‘이라 한다)’을 진단받고, 2019. 7. 25. 피고에게 요양급여를 신청하여 그에 관한 요양승인결정을 받았다. 나. 원고는 2019. 12. 26. 피고에게 ‘2018. 7. 31.부터 2018. 9. 14.까지 ○○정형외과에서 진료받으면서 지출한 진료비 합계 261,100원(이하 해당 진료를 ’이 사건 진료‘라고 한다)’에 관한 요양비 지급을 신청하였으나, 피고는 2020. 1. 14. ‘원고는 2018. 11. 21. ○○○○○병원에서 MRI 촬영 후 승인상병을 진단받았고, 해당 일자를 재해일자로 인정받았는데, 원고가 청구한 요양비는 재해일자 이전의 진료비이고, 그 내역도 건강보험 수진자료상 M501 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애, S134 경추의 염좌 및 긴장, S5348 팔꿈치의 기타부분의 염좌 및 긴장, M1904 기타관절의 원발성관절증 진료과정으로 판단된다’는 이유로 요양비 부지급 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 피고는 2020. 4. 10. ‘원고가 청구한 요양비는 업무상 질병으로 승인된 상병과 다른 좌견부 충동증후군 및 경추 부위 추간판 장애 등에 대한 치료이고, 승인상병의 진단에 필요한 검사 등은 아니므로 2018. 11. 21. 진단된 승인상병과 관련이 없다. 따라서 원고의 요양비 청구는 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조에서 정한 요양급여의 범위 및 비용에 해당하지 않는다’는 이유로 심사청구를 기각하였고, 이에 원고가 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 산업재해보상보험재심사위원회는 2020. 8. 21. 재심사청구를 기각하였다.

다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제5, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 요양급여 신청 당시 이루어진 재해조사 문답과정에서 ‘2018. 3. 30. 어깨 통증이 최초로 발생하였다’고 답변하였는바, 재해일자는 2018. 3. 30.로 인정되어야 하고, 이 사건 진료는 그 이후에 이루어진 것으로 승인상병과 상당인과관계가 있는 ‘좌견부충돌증후군’, ‘팔꿈치의 기타부분의 염좌 및 긴장’에 관한 부분이 포함되어 있으므로 요양비 지급대상에 해당한다. 그럼에도 재해일자를 MRI 촬영을 통하여 승인상병이 확인된 2018. 11. 21.로 보아 이 사건 진료가 모두 재해일자 이전의 진료에 해당하고, 승인상병에 관한 것이 아니라는 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법 제40조에 의하면, 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급하고(제1항), 요양급여는 산업재해보상보험법 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 하는 것이 원칙이나, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있으며(제2항), 요양급여는 진찰, 약제 또는 진료재료와 의지 기타 보철구의 지급, 처치·수술 기타의 치료등을 그 범위로 하는바(제3항), 요양비 지급대상이 되기 위하여는 업무상 질병으로 승인된 상병의 치료를 위하여 발생한 비용에 해당하여야 하고, 그 관련성에 관하여는 요양비 지급을 청구하는 근로자 측에서 입증하여야 한다. 2) 살피건대 앞서 든 증거, 을 제1, 3, 4호증의 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 2018. 6. 14. ○○정형외과에 내원하여 팔꿈치 부분의 통증을 호소하면서 진료를 받기 시작하여, 위 병원에서 2018. 7. 31.부터 2018. 9. 14.까지 이 사건 진료를 받았는데, 건강보험 수진자료상 그 상병명은 ‘신경뿌리병증을 동반한 경추간판 장애, 경추의 염좌 및 긴장(2018. 7. 31.~2018. 9. 8.), 팔꿈치의 기타 부분의 염좌 및 긴장, 기타 관절의 원발성 관절증(2018. 9. 14.)’으로 되어 있고, 원고의요양비 신청서에 첨부된 ○○정형외과 담당의사 ○○○ 작성의 소견서에도 상병명은‘제5, 6번 경추부 추간판 탈출증, 좌견부 충동증후군’으로 되어 있는바, 이는 모두 승인상병과는 별개의 상병에 관한 것인 점, ② 이 법원 진료기록감정의는 ‘승인상병과 좌견부 충동증후군은 병변의 해부학적 위치나 발생원인 등에 비추어 서로 별개의 질환으로, 연속되어 발생할 가능성은 있지만 인과관계가 있다고 보기는 어렵고, 승인상병과팔꿈치 관련 통증 간에 큰 연관성도 없다’는 의학적 소견을 제시한 점, ③ 원고는 좌견부 충동증후군이나 경추나 팔꿈치와 관련된 위 각 상병 역시 원고의 업무로 인하여 발병한 것으로서 업무와 상당인과관계가 있으므로 요양비 지급대상이 된다는 취지로도 주장하나, 설령 원고 주장 각 상병이 업무상 재해로 발생하였다고 하더라도 원고가 그에 관하여 별도의 요양 혹은 추가상병 신청을 하여 피고의 승인을 얻은 다음 해당 절차에서 요양비 지급을 구하는 것은 별론으로 하고, 그와 별개의 승인상병에 관한 요양승인결정이 있었던 이 사건에서 바로 요양비 지급을 구할 수는 없는 것으로 보이는 점등을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 진료와 관련한 진료비 합계 261,100원이 승인상병의 치료 과정에서 지출된 것으로서 승인상병에 대한 요양비지급대상에 해당한다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에선 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사