미지급 보험급여 청구의 소

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심판결을 취소한다. 피고가 2017. 7. 24. 원고에 대하여 한 요양비 부지급처분과 2018. 8. 27. 원고에 대하여 한 요양기간 불인정 및 요양비 부지급처분을 각 취소한다.

1. 제1심판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는, 아래 제2항에서 이 법원에서의 원고의 주장에 관한 판단을 추가하는 것을 제외하고는 제1심판결의 이유와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다(그 밖에 원고가 항소하면서 이 법원에서 주장하는 사유는 제1심에서 원고가 주장한 내용과 크게 다르지 아니하고, 제1심과 이 법원에서 제출된 증거들을 모두 살펴보더라도 제1심의 사실인정과 판단은 정당하다). 2. 원고의 주장에 관한 판단 가. 이 사건 제1처분 위법 주장 원고는, '산재보험 요양급여 산정기준(고동노동부 고시 제2016-55호) 제10조에 의하면 산재근로자의 진료와 관련하여 국민건강보험 및 별표에서 요양급여로 정하지 아니한 진료항목과 비용 중 산재근로자의 진료에 필요하다고 판단되는 경우에 요양급여로 인정할 수 있는데, 2015. 11. 6. 인공디스크를 치환한 이 사건 수술은 피고의 자문의도 인정한 수술이므로 이 사건 제1처분은 위법하다'고 주장한다. 그러나 원고가 위 법원에서 제출한 갑 제10호증의 1 내지 4, 갑 제14호증의 각 기재를 추가로 고려하더라도 이 사건 수술이 원고에게 적합한 수술이었다고 객관적으로 인정하기 어렵고(수술 부위 특정 취지), 오히려 을 제8, 9호증의 각 기재에 의하면 원고에 대한 수술 전 MRI에 제4-5요추, 제5요추-제1천추 사이 추간판탈출증 등 추간판의 퇴행성변화가 확인되는 사실이 인정될 뿐이다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다. 나. 이 사건 제2처분 위법 주장 원고는, '이 사건 수술 후 6개월을 초과한 기간에도 치료가 필요하고 피고는 2014. 9. 6.부터 2015. 11. 3.까지 지급을 거부한 기간에 포함되는 2014. 9. 12.부터 2015. 9. 30.까지 치료의 필요성을 인정하여 건강보험공단에 대한 부담금을 지급한 바도 있으므로 이와 모순된 이 사건 제2처분은 위법하다'고 주장한다. 그러나 갑 제11호증의 1 내지 10, 갑 제13호증의 각 기재만으로 원고가 주장하는 바와 같이 6개월을 초과한 기간에도 치료가 더 요구된다고 인정하기 부족하다(원고의 상태와 무관한 의학적 의견에 불과하거나 원고가 근무하는 ○○○○의원 소속 의사의 의견이다). 피고가 2014. 9. 12.부터 2015. 9. 30.까지 건강보험공단에 원고에 대한 48일치의 통원요양비를 지급한 사실은 인정되나(갑 제12호증), 산업재해보상보험법 제90조의2 제1항은 '제40조에 따른 요양급여나 재요양을 받은 사람이 요양이 종결된 후 2년 이내에 「국민건강보험법」 제41조에 따른 요양급여를 받은 경우(종결된 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병의 증상으로 요양급여를 받은 경우로 한정한다)에는 공단은 그 요양급여 비용 중 국민건강보험공단이 부담한 금액을 지급할 수 있다'고 규정하고 있고, 위 규정은 산재요양 종결 후에는 건강보험을 적용하되 건강보험공단 부담금 중 요양종결 후 2년은 피고가, 그 이후에는 국민건강보험공단이 부담하도록 각 공단 사이에 정책적으로 해결한 것이므로(을 제15호증의 1, 2), 피고가 위 규정에 따라 요양종결 후 2년 이내의 국민건강보험공단의 부담금을 정산하였다고 하더라도 원고의 요양이 종결되지 아니하였음을 인정한 것이라 볼 수는 없다. 따라서 원고의 위 주장도 받아들일 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2