추가상병 상병명 변경승인(기질성 뇌장애, 우울장애 불승인) 처분 취소 청구의 소

1. 피고가 2019. 9. 11. 원고에 대하여 한 ‘추가상병 상병명 변경승인(기질성 뇌장애, 우울장애 각 불승인)’ 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위 가. 원고(개명 전 성명: ○○○)는 ○○시 소재 ‘○○○○○○○○’ 소속 근로자로서, 2017. 5. 16. 11:54경 위 업체 음식점에서 홀 세팅을 준비하기 위해 주방 앞쪽으로 가던 중 갑자기 쓰러졌다(이하 ‘이 사건 사고’라 한다). 나. 원고는 이 사건 사고 당시 발생한 ‘파열성 머리 내 동맥의 박리(척추동맥, 우측)및 지주막하 출혈’(이하 ‘이 사건 최초상병’이라 한다)을 업무상 질병으로 인정받아 ○○○○○병원에서 요양하던 중, 위 병원 정신건강의학과에서 ‘기질성 뇌장애 및 우울장애’(이하 ‘이 사건 추가상병’이라 한다) 진단을 받고 2019. 8. 5.경 피고에게 이 사건 추가상병에 관한 요양승인신청을 하였다. 다. 피고는 2019. 9. 11. 원고에 대하여, 원고의 뇌 영상검사상 뇌간 및 소뇌 부위의뇌 손상은 확인되나, 이는 기질성 뇌장애나 우울장애와 연관성이 없고, 쓰러진 후 좌측신체 부위 저림 및 통증으로 인하여 우울감을 호소하는 것으로 보여 적응장애로 변경승인함이 타당하다는 이유로, 이 사건 추가상병에 관한 요양승인신청은 각 불승인하고원고의 추가상병을 적응장애로 변경하여 승인하는 내용의 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1~7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 이 사건 추가상병인 원고의 기질성 뇌장애 및 우울장애는이 사건 사고로 원고가 입은 이 사건 최초상병으로 인한 뇌의 기질적 손상으로 인해 발생하였으므로, 이와 다른전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 인정 사실 1) 원고는 2017. 5. 16. 11:54경 이 사건 사고로 쓰러져 사지가 뻣뻣해지고 손이 돌아가며 호흡을 제대로 하지 못하는 상태가 되었고, 약 3분간 가슴 압박(심폐소생술)을받고 119구급차를 이용해 ○○○○○병원 응급실로 후송되었다. 원고는 응급실 내원당시 의사소통은 가능하나 쓰러진 상황은 기억하지 못하는 상태였다(갑 2호증 2면, 7면). 2) 원고는 위 병원 응급실로 후송된 직후 뇌 CT 영상검사를 받았는데, ‘척추관을 따라 급성 지주막하 출혈(SAH)1), 전 숨뇌(연수), 다리뇌(뇌교), 기저부 뇌조(cisterns)/ 측뇌실 및 제3, 4 뇌실(ventricles)의 뇌실 내 출혈(IVH)2)3)/ 우측 제4뇌실 부위 약 0.6㎝크기의 방추 모양의 팽창, 박리성 동맥류(dissecting aneurysm)’ 소견이 관찰되었으며,이에 이 사건 사고 당일 위 병원 신경외과에서 응급으로 척추동맥의 동맥류 부위에 대한 ‘혈관 내 코일 색전술’을 받았으며(갑 2호증 41면, 8면), 2017. 6. 5.경 퇴원하였다. 3) 원고는 2018. 5. 16. ○○○○○병원에서 뇌 MRI 영상검사를 받았는데, ‘양쪽 소뇌 반구(bilateral cerebellar hemisphere)에 다발성의 작고 오래된 뇌경색(infarction)’소견이 관찰되었다(갑 2호증 56면). 4) 원고는 이 사건 최초상병(머리 내 우측 척추동맥의 파열성 박리 및 지주막하 출혈)을 진단받고 업무상 질병으로 인정받아 요양하던 중, 왼쪽 신체 부위의 근력 및 감각 저하, 언어장애, 우울, 불안, 수면저하 등의 증상을 겪게 되었다. 이로 인해 원고는 2017. 6. 26.부터 2017. 9. 21.까지 사이에 ○○○병원에서 강직성 편마비 소견으로 21일간 통원치료를 받았고(갑 9호증), 2017. 11. 30.경부터 ○○○○○병원 신경외과에서약을 처방받았으나 호전되지 않자, 신경외과 주치의는 2018. 11. 28. 위 병원 정신건강의학과에 협진을 의뢰하였다(갑 2호증 63면). 5) ○○○○○병원 정신건강의학과에서 2019. 7. 19. 실시한 심리검사상 원고에게 뚜렷한 인지기능 저하(전체지능지수 IQ59, 언어이해지수 및 지각추론지수 각 ‘경계선 수준’, 작업기억 및 처리속도 지수 ‘장애 수준’)와 우울증 소견이 나타났다(갑 5호증). 6) 피고(○○지사)의 자문의는 2019. 8. 30. 원고의 대뇌 실질 손상 부위와 인지기능저하의 심각도상 상관관계가 떨어지는 것으로 보인다는 이유로 대면평가를 포함한 심의가 필요하다는 의견을 밝혔고, 2019. 9. 10. 열린 자문의사회의에서 피고의 자문의중 4인(정신건강의학과 2인, 신경외과 2인)은 ‘영상 소견상 뇌간 및 소뇌 부위의 손상이 확인되나, 인지기능 저하와 연관성이 없으므로 적응장애로 변경승인함이 타당하다’는 취지의 소견을 밝혔다(을 1호증, 갑 8호증), 이에 따라 피고는 2019. 9. 11. 원고에게 같은 내용의 이 사건 처분을 하였다. 7) 원고는 이 법원의 촉탁에 따라 2020. 9. 14.부터 2020. 9. 18.까지 ○○○○○○○○○○병원에 입원하여 신체감정을 받았는데, 2020. 9. 16. 실시된 뇌 양전자 단층촬영(PET) 영상검사 결과 ‘대뇌피질에 이상이 없음. 양측 기저핵 및 양측 시상의 대칭적FDG 흡수, 소뇌에서 균일 분포의 FDG 흡수’ 소견이 관찰되었고, 2020. 9. 15. 실시된뇌 MRI 영상검사 결과에서는 ‘우측 척추동맥의 폐색 또는 위축 소견 있으나, 뇌간, 소뇌 및 두개골 기저에 현저한 병변이 없으며, 다른 혈관에 이상이 없는’ 상태로 나타났다. 8) 위 ○○○○병원에서 2020. 9. 17. 실시된 심리검사에서는 ‘뇌혈관질환 발생 이후임상적으로 유의미한 수준의 우울증 증상(높은 수준의 우울감, 신체증상에 대한 호소,불안감)을 보이고, 지속되는 신체 불편감 및 인지기능 저하(전체지능지수 IQ48, 지각운동능력을 제외한 신경 인지기능 모든 영역에서 ’매우 낮음~경계선‘ 수준, 전반적인 주의집중력과 기억력에서의 현저한 저하)로 인해 독립적인 일상생활을 영위하기 어려운상태’로 나타났다. 9) 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과(사실조회결과 포함, 이하 ‘정신건강의학과 감정’이라 한다)에 따르면, 위 병원 정신건강의학과 감정의는‘원고에게 보이는 정신건강의학과 증상들은 이 사건 추가상병인 기질성 뇌장애 및 우울증에 해당하고, 이 사건 처분 당시인 2019. 9.경에도 이 사건 추가상병에 해당하는것으로 보이며, 이 사건 추가상병은 이 사건 최초상병과 상당인과관계가 있다’는 감정의견을 밝혔다. 10) 한편 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(사실조회결과 포함,이하 ‘신경외과 감정’이라 한다)에 따르면, 위 병원 신경외과 감정의는 ‘대뇌 실질 내조직의 손상이 확인되지 않으므로 원고의 기질성 뇌장애(뇌증후군)는 인정하기 어렵다’는 감정의견을 밝혔다. [인정 근거] 앞서 든 증거들, 갑 8, 9호증, 을 1호증의 각 기재, 정신건강의학과 및 신경외과 감정, 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 산업재해보상보험법 제49조에 따르면, 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우(제1호), 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우(제2호) 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 추가상병에 대한요양급여를 신청할 수 있다. 2) 원고에 대한 ○○○○○병원 2017. 5. 16.자 뇌 CT 영상검사 및 2018. 5. 16.자뇌 MRI 영상검사, ○○○○○○○○○○병원 2020. 9. 16.자 PET 검사, 2020. 9. 15.자뇌 MRI 영상검사에서 대뇌 실질 조직에 출혈 등 뚜렷한 병변 소견이 관찰되지 않은사실, 피고의 ○○지사 자문의 4인(정신건강의학과 2인, 신경외과 2인)이 2019. 9. 10.자문의사회의에서 ‘영상 소견상 뇌간 및 소뇌 부위의 손상이 확인되나, 인지기능 저하와 연관성이 없다’는 취지의 소견을 밝힌 사실, 신경외과 감정의도 ‘대뇌 실질 내 조직의 손상이 확인되지 않으므로 원고의 기질성 뇌장애(뇌증후군)는 인정하기 어렵다’는감정의견을 밝힌 사실은 위에서 인정한 바와 같다. 3) 그러나 나.항 기재 인정 사실과 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정을 종합하면, 업무상 질병인 이 사건 최초상병이 원인이 되어 원고에게 이 사건 추가상병인 기질성 뇌장애 및 우울증이 발생하였다고 봄이 타당하다.따라서 이와 다른 전제에서 이 사건 추가상병에 대한 요양승인신청을 불승인하고 적응장애로 변경승인한 이 사건 처분은 위법하고, 이에 반하는 피고의 주장은 받아들일 수없다. 가) 정신건강의학과 감정의는 원고의 이 사건 추가상병에 관하여 아래와 같은 감정의견을 밝혔고, 이는 입원에 의한 신체감정절차와 기존 진료기록의 검토를 통해 제시된 것으로서 신빙성이 높다고 판단된다. ① ‘기질성 뇌장애’는 순수한 정신적 문제에 의한 것이 아닌 기질적(신체적, 생리적)원인으로 추정되는 다양한 뇌 기능장애 혹은 정신적 기능장애인지를 기준으로 진단하고, 보통 ‘기질성 정신장애’(Organic mental disorders)와 동의어로 사용된다.4) ② 이 사건 사고 직후 실시된 원고에 대한 뇌 CT 영상검사에서, ‘급성 지주막하 출혈(SAH), 뇌간 주변부 뇌조(cisterns)의 출혈, 측뇌실 및 제3, 4 뇌실(ventricles)의 뇌실내 출혈(IVH), 박리성 동맥류(dissecting aneurysm)’ 등의 소견이 관찰되는 등 이 사건사고 당시 원고에게 뇌 손상이 발생하였음은 명백하다. 또한 원고의 경우 응급실 내원전 의식소실로 심폐소생술을 받는 등 뇌가 극심한 허혈성 스트레스를 받았을 것으로보이고, 수술 후에도 중환자실에 입실이 필요한 상태에 있었던 점, 수술 직후 신경학적이상 소견을 보인 점 등을 고려하면, 뇌 손상의 정도도 상당한 수준에 이르렀을 것으로 추정된다. ③ 원고는 이 사건 최초상병 발생 이후 현재까지 유의한 수준의 우울증 증상을 보이고 있고, 지속되는 신체 불편감 및 기억력, 집중력, 집행기능 등 전반적인 인지기능 저하로 인해 독립적인 일상생활을 영위하기 어려운 상태이다. ④ 원고의 위와 같은 새로운 증상들은 뇌 손상 전에 보이지 않던 정신과적 증상이이 사건 사고 이후에 나타난 것으로서 이 사건 사고 내지 이 사건 최초상병과 시간적상관관계가 인정된다. ⑤ 결국 원고의 경우 기질성 뇌장애의 발병원인은 지주막하 출혈, 머리 내 동맥 파열 및 이로 인한 심폐소생술이 필요했을 정도의 뇌허혈성 상태, 이들로 인한 뇌의 미세허혈성 손상 등이 원인으로 추정되고, 우울장애는 이러한 기질적 원인과 이후 기능손상으로 야기된 심리적 타격이 모두 원인으로 작용했을 것으로 추정되므로, 이 사건추가상병은 이 사건 최초상병과 상당인과관계가 인정된다. ⑥ 적응장애는 보통 스트레스 사건 후 6개월 이하의 기간에 증상이 있는 경우에 진단하고, 우울장애보다 경과 기간이 짧고 증상이 가벼워, 원고의 증상과 고통을 적응장애로 진단하기는 적합하지 않다. 나) 기질성 뇌장애를 인정하기 어렵다는 신경외과 감정의의 감정의견이나 피고 자문의들의 소견 등 피고가 내세우는 사정들만으로는 위 정신건강의학과 감정의 신빙성을뒤집기에 부족하다. ① 신경외과 감정의의 감정의견 요지는, 기질성 뇌증후군(기질성 뇌장애와 같은 의미로 사용한다)은 ‘대뇌5)실질 내 조직의 손상’으로 인하여 행동, 주의력, 집중력, 기억력,혼동, 불안, 우울 등의 정신적인 문제를 야기하는 증후군임을 전제로, 이 사건 사고 이후 원고에 대해 실시된 뇌 영상검사상 ‘대뇌 실질 내 조직’의 출혈 등 손상이 확인되지않았으므로 기질성 뇌증후군의 가능성이 적고(지주막하 공간이나 뇌실은 뇌실질 조직이 없는 공간이고, 대뇌가 아닌 소뇌 및 뇌간의 뇌실질 조직의 손상이나 기능저하는정신적인 문제를 유발하지 않는다), 말이 어눌한 증상은 소뇌의 다발성 뇌경색으로 설명이 되고, 왼쪽 감각이 없고 저린 증상은 뇌간의 뇌조의 출혈로 인하여 발생될 수 있다는 것이다. 그리고 피고의 자문의 4인의 소견도 같은 취지로 보인다. ② 그런데 정신건강의학과 감정의는 사실조회회신서에서 신경외과 감정인의 감정의견에 대하여, ㉠ 뇌실질 내 조직의 손상이 확인되지 않는 경우라고 하더라도 기질성뇌증후군이 배제되는 것은 아닌 점(즉 필요조건은 아니며, 섬망과 같이 기질성 뇌증후군에 속하지만 뇌에서 조직의 손상이 확인되지 않는 경우도 있음), ㉡ 지주막하 출혈은매우 강력한 위해요소로서 지주막하 출혈을 겪은 후 병변이 남지 않아도 기억장애 등다양한 후유증을 겪는 경우가 많고, 뇌표면(피질)에 상당한 영향을 줄 수 있는 점 등을고려할 때 지주막하 공간이나 뇌실 부위의 출혈이 뇌실질의 손상과 관련이 없다고 볼수 없는 점, ㉢ 뇌경색도 기질성 뇌장애의 중요한 원인 중 하나이므로 ‘기질성 뇌장애가 아닌 뇌경색으로 인하여 원고가 말을 어눌하게 하는 것으로 보인다’는 소견은 원인과 진단을 혼동한 기술인 점, ㉣ 원고에 대한 뇌 MRI 영상검사에서 뇌실질 조직의 손상이 확인되지 않았더라도 보다 정밀한 MRI 검사나 뇌부검에서는 손상이 확인될 가능성이 높고, 허혈에 민감한 뇌 부위(예, 해마의 CA1 부위)는 허혈성 세포 손상을 받았을가능성이 높으며, 이는 매우 미세한 부위이기 때문에 MRI 영상에 보이지 않지만 상당한 기능장애를 초래할 수 있는 점 등을 고려할 때, 신경외과 감정의의 위와 같은 감정의견에 동의할 수 없다는 의견을 밝혔는바, 그 구체적인 논거에 비추어 수긍이 가고정신건강의학과 감정의의 위와 같은 의견이 합리성을 잃었다고 인정할 만한 자료가 없다. ③ 신경외과 감정의도 사실조회회신서에서, 척추동맥의 박리에 의한 뇌 지주막하 출혈, 뇌실 내 출혈, 뇌간의 뇌조 부위 출혈은 생명이 위험할 정도의 위중한 질환임을 인정하면서도, 이러한 위중한 질환을 치료한 후에 대뇌의 뇌실질 조직의 손상 없이 우울증상 등 정신증상이 발생하였다면 이에 대해서는 정신의학과 전문의의 소견이 필요한부분이라는 의견을 밝히고 있을 뿐, 이 사건 사고 후 원고에게 급격하고 심각한 인지기능의 저하가 발생한 원인에 대하여는 아무런 설명이 없다. 또한 신경외과 감정의는소뇌의 다발성 뇌경색으로 인하여 ‘말이 어눌한 증상’이 발생하고, 뇌간 뇌조 부위의출혈로 ‘왼쪽 감각이 없고 저린 증상’이 발생한 것으로 추정하고 있는데, 위와 같은 증상과 원인이 기질성 뇌증후군(뇌장애, 정신장애)의 진단에서 배제되어야 하는 구체적인근거를 밝히고 있지 않다. ④ 각주 4)에서 본 것처럼 피고의 내부 매뉴얼에서도 기질성 정신장애를 ‘뇌 조직의영구적 손상이나 일시적 기능장애에 기인하는 정신 기능이나 행동의 장애’로 정의하고있을 뿐, ‘대뇌 실질 조직의 손상’을 필요조건으로 명시하고 있지는 않으며, 정신건강의학과 감정의가 기질성 정신장애의 원인으로 추정하는 ‘지주막하 출혈, 머리 내 동맥 파열 및 이로 인한 심폐소생술이 필요했을 정도의 뇌허혈성 상태, 이들로 인한 뇌의 미세허혈성 손상’ 등은 피고의 매뉴얼에서 기질성 정신장애의 주요 원인 중 하나로 들고있는 뇌혈관 장애에 포함되는 것으로 보인다. 3. 결론 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사