재요양승인처분및최초요양급여신청반려처분취소

서울고등법원,2020누34348,2심-대법원,2020두44817,3심

1. 피고가 2018. 8. 10. 원고에 대하여 한 재요양승인처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2002. 10. 28. 공사현장에서 작업을 하다가 추락하는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하여 ‘좌측 종골 골절, 경추부 염좌, 요추부 염좌, 우측 흉부 좌상, 제5-6번 경추간 추간판탈출증’(이하 ‘기승인상병’이라 한다)으로 진단을 받고, 그 무렵부터 2006. 4. 30.까지 피고의 요양승인 하에 치료를 받았다. 나. 피고는 치료 종결 후에도 원고의 신체에 장해가 남았고 그 장해등급이 구 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 개정되기 전의 것) 제42조 제2항 등에서 정한 제1~14급 중 제7급에 해당한다고 결정한 후 2006. 5. 10. 원고에게 장해급여 40,777,190원을 지급하였다. 다. 그 후 원고는 2012. 2. 13. ○○대학교 병원에서 ‘경추후관절증후군’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)으로 진단을 받아 2012. 3. 28. 피고에게 이 사건 상병에 대한 추가상병 신청을 함과 아울러 경추부 염좌, 제5-6번 경추간 추간판탈출증 및 이 사건 상병에 대한 재요양 신청을 하였다. 라. 피고는 2012. 4. 2. “이 사건 상병이 이 사건 사고와 관련이 없고, 종전 진단 증상이 재발되거나 악화된 것이라고 볼 수 없다.”라는 이유로 위 추가상병신청 및 재요양신청을 각 불승인하는 처분을 하였다. 마. 이에 원고는 2012. 6. 26. 이 법원 2012구단14760호로 추가상병불승인처분 및 재요양불승인처분의 각 취소를 구하는 소를 제기하였는데, 피고는 그 소송 계속 중이던 2013. 8. 20. 재판부의 조정 권고에 따라 추가상병불승인처분을 직권으로 취소하고 이 사건 상병을 추가상병으로 승인하는 처분을 하였으나, 재요양불승인처분은 그대로 유지하였다. 이 법원은 2013. 10. 30. 위 각 처분을 모두 취소하는 판결을 선고하였고, 이에 피고가 항소하였다. 그 항소심(서울고등법원 2013누31419)은 2014. 10. 22. 위 1심 판결을 취소하고, 추가상병불승인처분의 취소를 구하는 청구에 대하여 “취소를 구하는 대상이 더 이상 존재하지 않아 소의 이익이 없다.”라는 이유로 이를 각하함과 아울러, 재요양불승인처분의 취소를 구하는 청구에 대하여 “이 사건 상병의 경우 지속적으로 치료를 받더라도 증상의 악화와 완화가 반복될 것으로 예상되는 등 질환 자체가 정체되어 있을 가능성이 있을 뿐 아니라 종전 요양의 대상이었던 부상 또는 질병이 재발하였다고 볼 수 없고, 통증 진행 과정과 치료에 대한 반응에 비추어 볼 때, 치유 당시보다 악화되었다고 보기도 어려우므로, 이 사건 상병에 대한 요양의 필요성이 인정되지 아니한다.”는 이유로 이를 기각하는 판결을 선고하였다. 이에 대한 원고의 상고(대법원 2014두14518)가 기각되어 위 판결은 2015. 3. 17. 그대로 확정되었다. 바. 한편 원고는 2015. 4. 8. 피고에게, 피고가 2013. 8. 20. 1심 재판부의 조정 권고에 따라 이 사건 상병을 추가상병으로 승인하였음을 이유로 2006. 6. 15.부터 2014. 10. 2.까지 원고가 지출하였던 병원비 13,226,940원에 대한 요양비 지급청구를 하였으나, 피고는 2015. 5. 8. “승인된 추가상병에 대한 재요양부분은 대법원 2014두14518호로 청구가 기각됨에 따라 이에 대한 요양비는 부득이 부지급하기로 결정하였다.”라는 이유를 제시하며 원고에 대하여 요양비부지급처분을 하였다. 사. 원고는 2015. 8. 10. 이 법원 2015구단11960호로 위 요양비부지급처분의 취소를 구하는 소를 제기하였고, 이 법원은 2017. 11. 29. “피고가 이 사건 상병을 추가상병으로 승인한 이상 이 사건 상병에 대하여 원고로 하여금 산재보험 의료기관에서 요양급여를 받게 하거나, 부득이한 경우 원고가 청구하는 요양비 중 이 사건 상병 치료와 직접 관련이 있는 요양비를 가려내 지급해야 한다. 그럼에도 피고는 이 사건 상병에 대하여 재요양 승인을 받지 못하였다거나 요양의 필요성이 인정되지 않는다는 등의 이유로 요양비부지급처분을 하였는바, 이는 위법하다.”라는 이유로 위 요양비부지급처분을 취소하는 판결을 선고하였다. 이에 피고가 항소를 하였으나, 그 항소심(서울고등법원2018누30121)은 2018. 4. 3. “이 사건 상병은 완치가 어려운 질병이기는 하나 약물치료, 주사치료 등으로 증상을 완화시킬 수 있으므로 요양의 필요성이 인정된다. 따라서 피고는 원고가 한 요양비 지급청구에 대하여 이 사건 상병과 관련이 있는 부분을 가려내어 그 부분에 대한 요양비를 지급하여야 한다. 그럼에도 피고는 이 사건 상병에 대하여 재요양 승인을 받지 못하였다거나 요양의 필요성이 없다는 등의 이유로 요양비부지급처분을 하였는바, 이는 위법하다.”라는 이유로 피고의 항소를 기각하여 위 1심 판결은 2018. 4. 25. 그대로 확정되었다(이하 위 확정판결을 ‘이 사건 전소 판결’이라 한다). 아. 원고는 2018. 8. 초순경 이 사건 상병에 대한 요양비를 지급받기 위해 피고에게 최초요양급여신청서를 제출하였으나, 피고는 이를 반려한 후 원고에게 재요양신청서가 접수되었다고 통지하였다. 그 후 피고는 2018. 8. 10. 재요양기간을 2011. 2. 22.부터 2015. 4. 30.까지로 정하여 이 사건 상병에 대한 재요양승인결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 자. 그 후 원고는 2019. 5. 20. 재차 피고에게 이 사건 상병에 대한 최초요양급여신청을 하였으나, 피고는 2019. 5. 30. “2002. 11. 28.자 최초요양급여신청과 중복된 민원제기로 확인된다.”라는 이유로 원고의 최초요양급여신청을 반려하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1 내지 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 원고가 이 사건 전소 판결이 있은 이후에 피고에게 이 사건 상병에 대한 재요양신청을 한 바 없음에도, 피고는 내부 전산 시스템 및 관행상 요양기간승인이 전제되어야 요양비를 지급할 수 있다는 이유로 관련 법령에서 정한 절차를 거치지 아니한 채 임의로 재요양기간을 정하여 재요양을 승인하는 이 사건 처분을 하였다. 또한, 이 사건 상병은 추가상병에 해당할 뿐 재요양의 대상이 될 수 없을 뿐만 아니라, 피고도 이미 이 사건 상병에 대하여 추가상병승인을 하였는바, 이와 중복하여 재요양승인을 할 수도 없다. 그럼에도 피고는 이 사건 처분을 하였는바, 이는 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제40조 제1항은, 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다고 규정하고 있고, 제41조 제1항 전문은, 제40조 제1항에 따른 요양급여를 받으려는 자는 소속 사업장, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견, 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항을 적은 서류를 첨부하여 공단에 요양급여의 신청을 하여야 한다고 규정하고 있다. 산재보험법 제51조 제1항은, 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 재요양을 받을 수 있다고 규정하고 있다. 같은 법 시행령 제48조 제1항은, “법 제51조에 따른 재요양은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서 ‘치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것’, ‘재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것’, ‘재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있을 것’의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다.”라고 규정하고 있고, 같은 조 제2항은, “재요양을 받으려는 사람은 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다.”라고 규정하고 있다. 한편, 산재보험법 제49조는, 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 ‘그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우’ 또는 ‘그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우’에 그 부상 또는 질병, 즉 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있다. 위 각 규정에 의하면, 산재보험법령은 재요양(제51조)과 추가상병요양(제49조)을 각각 별도로 규정하면서 그 요건을 달리 정하고 있음을 알 수 있다. 또한, 산재보험법령은 재요양 중의 휴업급여에 관하여는 별도의 규정{산재보험법 제56조(재요양 기간 중의 휴업급여), 같은 법 시행령 제52조(재요양에 따른 평균임금 산정사유 발생일) 등}을 두고 있으나, 추가상병요양 중의 휴업급여에 관하여는 별도의 규정을 두고 있지 아니한바, 추가상병요양 중의 휴업급여에 관하여는 휴업급여에 관한 일반규정인 산재보험법 제52조(휴업급여)가 적용되고, 이에 따라 휴업급여 산정의 기초가 되는 평균임금 산정에 관하여도 산재보험법 제5조 제2호에 의해 근로기준법상의 평균임금 산정에 관한규정이 적용되거나 직업병에 걸린 사람에 대한 평균임금 산정특례 규정인 산재보험법 제36조 제6항 및 같은 법 시행령 제25조 제2항 등이 적용된다고 할 것이므로, 재요양과 추가상병요양은 그 휴업급여의 산정에 있어서도 차이가 난다. 따라서 재요양과 추가상병요양은 서로 다른 별개의 요양이라고 보는 것이 맞다. 이 사건에 관하여 보건대, 피고가 이 사건 상병에 대하여 추가상병승인을 한 사실,원고가 추가상병승인에 따른 요양비지급청구를 하자, 피고는 원고가 이 사건 상병에 대한 재요양 승인을 받지 못하였다거나 요양의 필요성이 없다는 등의 이유로 요양비부지급처분을 한 사실, 이에 원고가 위 요양비부지급처분의 취소를 구하는 소를 제기하였고, 그 소송에서 “이 사건 상병에 대한 추가상병승인이 있었고 요양의 필요성이 인정됨에도, 이 사건 상병에 대한 재요양 승인을 받지 못하였다거나 요양의 필요성이 없다는 등의 이유로 피고가 요양비부지급처분을 한 것은 위법하다.”라는 이유로 위 요양비부지급처분을 취소하는 이 사건 전소 판결이 선고되어 확정된 사실은 앞서 처분의경위에서 본 바와 같다. 그렇다면 피고는 이 사건 전소 판결의 취지에 따라 이 사건상병에 대하여 산재보험법 제49조에 따른 추가상병요양을 실시할 의무가 있다고 할 것이다. 그런데 피고는 원고에 대하여 산재보험법 제49조에 따른 추가상병요양을 실시하지 아니한 채 원고가 산재보험법 시행령 제48조 제2항에 따른 재요양신청을 한 바 없음에도 추가상병요양과 그 인정 요건 및 휴업급여 산정방식이 서로 다른 별개의 요양인 재요양을 승인하는 이 사건 처분을 하였는바, 이는 위법하고, 이를 지적하는 원고의 주장은 이유 있다. 이에 대하여 피고는, 내부 전산 시스템 및 관행상 이 사건 전소 판결에 따라 원고에게 추가상병에 해당하는 이 사건 상병에 대한 요양비를 지급하기 위해서는 요양기간승인이 전제되어야 하는데, 기승인상병의 치료 종결 이후에 진단된 이 사건 상병은 이 사건 사고를 원인으로 하여 발병하였으나 누락된 상병 또는 이 사건 사고를 원인으로 하여 추가로 발병한 상병에 해당하여 기존 상태가 악화된 경우에 해당하는바, 최초요양이 아닌 재요양의 대상에 해당하여 재요양승인을 한 것이므로, 이 사건 처분은 적법하다는 취지로 주장한다. 그러나 산재보험법은 재요양과 별도로 추가상병 요양급여신청에 관하여 규정하고 있는바, 추가상병승인으로 곧바로 추가상병에 대한 요양이 실시된다고 보아야 할 뿐만 아니라, 앞서 본 바와 같이 추가상병요양과 재요양은 서로 다른 별개의 요양이므로, 추가상병에 대한 요양을 위해 재요양승인을 하는 것은 상정하기 어렵다. 따라서 이와 다른 전제에 선 피고의 위 주장은 받아들일 수 없다{피고는 이사건 변론 종결 이후인 2020. 1. 14. 변론재개신청을 하면서, 이 사건 전소 판결에 따라 이 사건 상병과 관련한 요양비를 지급하는 외에 재요양을 포함한 요양승인(휴업급여 포함)을 해줄 이유가 없음에도 이 사건 상병으로 인한 재요양기간을 산정해 주는이 사건 처분을 한 것이고, 종전 판결(서울고등법원 2013누31419)에 의하면 이 사건 상병의 증상은 고정되어 치유된 상태에 있다고 보아야 하는바, 이 사건 처분이 취소된다고 하더라도 최초요양 승인에 따른 요양기간산정이 이루어질 수 없어, 이 사건 처분의 취소로 인해 원고가 얻게 될 법률상 이익이 있다고 볼 수 없으므로, 이 사건 소는 부적법하다는 취지의 주장을 하고 있다. 그러나 피고가 이 사건 전소 판결에 따라 이사건 상병에 대하여 산재보험법 제49조에 따른 추가상병요양을 실시할 의무가 있음은 앞서 살펴본 바와 같고, 이에 따른 요양을 하느라 원고가 취업을 하지 못하였다고 인정되는 경우 피고는 해당 요양기간에 대한 휴업급여를 지급하여야 하는바, 원고가 지급받을 수 없었던 휴업급여를 이 사건 처분에 의해 비로소 지급받게 되었다고 볼 수는 없다. 또한, 이 사건 처분이 취소되어 산재보험법 제49조에 따른 추가상병요양이 실시되는 경우 앞서 살펴본 바와 같이 휴업급여 산정에 있어 재요양 중의 휴업급여에 관한산재보험법 제56조 및 같은 법 시행령 제52조 등이 적용되지 아니하고(재요양 중의 휴업급여에 관하여 규정한 산재보험법 제56조 제2항에 의하면, 재요양 당시 평균임금 산정의 대상이 되는 임금이 없는 경우 곧바로 최저임금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 하게 된다. 실제로 피고는 이 사건 처분으로 재요양승인을 한 후 산재보험법 제56조 제2항을 적용하여 이 사건 상병의 요양으로 인한 휴업급여로 최저임금액을 원고에게 지급하였다.), 휴업급여에 관한 일반규정인 산재보험법 제52조가 적용되며, 이에 따라 평균임금 산정에 관한 근로기준법령 또는 산재보험법령상의 평균임금 산정특례 규정 등이 적용되어 원고에게 더 이익이 될 가능성이 있으므로, 원고는 이 사건 소로써 이 사건 처분의 취소를 구할 이익이 있다고 할 것이다. 따라서 피고의 위 주장은 받아들일 수 없다.}. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사판사1