진료계획일부불승인등처분취소

1. 피고가 2019. 2. 1. 원고에 대하여 한 진료계획 일부 불승인 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다(위와 같이 선해한다).

1. 처분의 경위 가. 원고는 1995. 4. 1. 주식회사 ○○○○(이하 ’소외 회사‘라 한다)에 입사하여 소외회사의 제천영업소에서 고속버스 정비업무를 수행하여 오던 중, 2018. 6. 14. ‘좌측 슬관절 내측 반월상 연골 손상, 우측 슬관절 내측 반월상 연골 손상’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)의 진단을 받았고, 이후 이 사건 상병에 대하여 피고로부터 요양승인을 받았 다. 나. 원고는 이 사건 상병에 대하여 ‘인공관절 치환술 후 재활치료가 필요하다.’는 주치의의 소견에 따라 2019. 1. 9. 피고에게 ‘2018. 12. 30.부터 2019. 2. 14.까지 양측 슬인공관절 치환술을 위한 입원치료가, 2019. 2. 15.부터 2019. 6. 30.까지 통원치료가 각필요하다.’는 내용의 진료계획을 신청하였으나, 피고는 2019. 2. 1. 원고에 대하여 ’자문의 소견상 인공관절 치환술은 불인정함이 타당하다는 의학적 소견이므로, 입원은 불인정하고, 2019. 3. 31.까지 통원 후 진료계획 재판정함이 타당하다.‘는 이유로 진료계획을 일부 불승인하는 처분(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다)을 하였다. 다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2019. 9. 6. 원고의 심사청구를 기각하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4, 5, 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장원고는 20년이 넘는 기간 차량정비 업무를 수행하여 왔다. 위 업무는 대부분 협소한 차량 하부 공간에서 쪼그려 앉거나 무릎을 구부린 자세 또는 무릎을 꿇는 자세로수행하여야 하는 것으로 원고의 무릎에 상당한 부담을 주었고, 이로 인하여 원고는 이사건 상병을 진단받기 약 7년 전인 2011년경부터 무릎의 통증으로 간헐적인 치료를받아오다가 2013년 한 차례 무릎 수술을 받았으며, 이후에도 업무를 계속하다가 지속되는 통증으로 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하여 이를 업무상 질병으로 승인받았다.피고는 이 사건 상병에 대하여 인공관절 치환술이 필요한 상태가 아니었다는 이유로 그 진료계획을 승인하지 아니하는 이 사건 처분을 하였으나, 인공관절 치환술의 가장 큰 이유는 관절 연골의 손상에 의한 통증이고, 원고 역시 오랜 기간의 치료에도 불구하고 차도가 없어 인공관절 치환술(이하 ’이 사건 수술‘이라 한다)을 받게 된 것이다.이 사건 수술 당시 원고의 무릎 상태는 극심한 통증으로 일상생활조차 어려울 정도였고, 보존적 치료만으로는 증상의 호전을 기대할 수 없었으며, 원고는 주치의로부터 이사건 수술의 합병증 등에 관한 충분한 설명을 들은 뒤, 수술이 필요하다는 주치의의소견에 따라 이 사건 수술을 받은 것이다.따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 인정사실 1) 원고의 업무내용 등 ○ 원고는 1995. 4. 1.부터 소외 회사의 제천영업소에서 차량정비 업무를 수행하여 왔다. ○ 원고는 1일 8시간, 1주간 40시간(1주 5일)을 근로하였고, 원고가 수행한 정비업무에는 엔진계통 검차 작업, 브레이크 라이닝 교환 작업, 하체 작업 등이 포함되어있는데, 위 작업은 반복적으로 무릎을 쪼그리거나 꿇는 자세를 요한다. 2) 원고의 10년간 수진내역 (2008. 8. 29.부터 2018. 6. 12.까지) ○ 2011. 5. 12. 상세불명의 관절증, 아래 다리 (1회) ○ 2011. 6. 9. 양쪽 원발성 무릎 관절증 (1회) ○ 2013. 6. 19. 무릎 인대의 기타 자연 파열, 전십자인대 (1회) ○ 2013. 7. 17. ~ 2013. 8. 9. 무릎 인대의 기타 자연 파열, 복합손상(반달~, 측부인대, 후외측구조물) (3회) ○ 2013. 8. 12. ~ 2013. 9. 11. 무릎의 기타 내부장애, 상세불명의 연골 또는 인대, 상세불명의 무릎관절증 (9회) ○ 2014. 1. 8. ~ 2014. 3. 5. 상세불명의 관절증, 아래다리, 무릎인대의기타자연파열 (3회) ○ 2017. 10. 16. 상세불명의 관절증, 아래 다리 (1회) ○ 2017. 11. 10. 양쪽 원발성 무릎관절증 (1회) ○ 2017. 11. 14. ~ 2017. 11. 18. 기타 원발성 무릎관절증 (3회) ○ 2017. 11. 20. 무릎의 기타 내부장애, 내측 반달연골 (1회) ○ 2017. 11. 21. 오래된 찢김~상으로 인한 반달연골의장애, 상세불명의 연골 또는 인대 (1회) ○ 2017. 11. 23. 양쪽 원발성 무릎관절증 (1회) ○ 2017. 12. 4. ~ 2018. 2. 1. 기타 원발성 무릎관절증 (6회) 3) 의학적 소견 가) 주치의 ○ 2013. 8. 2. ○○병원 진단서- 병명: 좌측 슬관절 내？외측 반월상 연골 파열 및 퇴행성 관절염, 내측 추벽 증후군- 소견: 상기 진단으로 본원 정형외과 입원하여 2013. 7. 30. 관절경적 반월상 연골 부분절제술 및 연골 성형술, 추벽 절제술 시행받은바, 현재 상태 양호하며, 수술 후 약 6주간의 안정가료 및 경과관찰 후 재판정 요함. ○ 2018. 7. 3. ○○대학교 ○○병원 소견서- 병명: 양측 슬관절 내측 반월상 연골 손상- 양쪽 무릎 MRI 소견에서 반월상 연골의 손상 소견 관찰되고 있고, 심한통증 및 움직임 제한 소견 있어 수술적 치료가 필요할 것으로 사료됨. ○ 2019. 1. 8. ○○대학교 ○○병원 진료계획서- 주요검사 결과 요약: 양측 슬관절 kt grade Ⅳ 퇴행성 관절증이 슬개？대퇴 관절 중심으로 관찰, 심한 통증 호소.- 예상기간: 2018. 12. 30.부터 2019. 2. 14.까지 입원, 2019. 2. 15.부터 2019. 6. 30.까지 통원- 현재까지 치료내용과 위 예상요양기간이 필요한 사유 등: 이 사건 상병으로 2018. 12. 31. 양측 인공슬관절 전치환술 시행 후 상태로 수술 후 재활치료 필요함. ○ 2019. 1. 30. ○○대학교 ○○병원 진단서- 병명: 양측 슬관절 골관절염- 소견: 2018. 12. 31. 본원 정형외과에서 양측 인공슬관절 전치환술 시행받음. 입원 기간 중 수술 전 금식, 양측 인공관절 수술, 수술 후 회복 등을 위해 영양제를 치료적 목적으로 처방 및 투약함. 지속적인 외래 추적 관잘 예정임. 장기 예후는추후 재평가 요함. 나) 피고측 자문의 ○ 원처분기관 자문의의무기록 검토상 전방 슬관절 동통과 환자 요구로 인공관절 치환술 시행했다고되어 있음. 승인상병과 전방 슬관절 동통과 인과관계 없으며 인공관절 치환술은 불인정함이 타당함. 이에 입원은 불인정하고 2019. 3. 31.까지 통원요양 후 자문의사회의에서 재판정함이 타당함. ○ 원처분기관 자문의사회의 소견- 영상검사상 인공관절 치환술의 적응증으로 판단하기 어려움- x-ray 및 MRI 소견을 봤을 때 인공관절 전치환술은 합당하지 않음- x-ray, MRI상 연골, 연골판 소견상 양측 인공관절 치환술 타당치 않음 ○ 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과 2018. 12. 26. 방사선상 슬관절 부위에 경미한 관절염 소견은 관찰되나, 승인상병에 대해 인공관절 치환술이 필요한 상병상태로 볼 수 없어 양측 슬관절의 인공관절치환술은 인정하기 어렵고, 신청기간은 재해일부터 약 8개월이 경과한 시점으로 의학적으로 이미 적정한 요양기간을 경과한 것으로 보이며, 특이할 만한 증상의 악화소견은 없는 것으로 볼 때 증상은 이미 고정된 것으로 판단된다. 다) 이 법원의 감정의 (○○대학교 정형외과) <원고측 질의> ○ 원고가 2018. 12. 31. ○○대학교 ○○병원에서 시행받은 ‘인공슬관절 전치환술’은 어떠한 수술인지? - 슬관절 전치환술, 인공 슬관절 성형술이라고도 한다. 심한 퇴행성 슬관절염 환자에서통증의 원인이 되는 심하게 닳고 망가진 낡은 관절의 관절면을 깎아내고 그 자리를 금속합금으로 바꾸어 준다. 그리고 대퇴골과 경골로 이루어진 슬관절의 양쪽 관절 사이에 폴리에틸렌 삽입물을 끼워 넣어 그 관절면이 부드럽게 잘 움직이도록 해준다. 수술을 하게 되는가장 큰 이유는 관절 연골의 손상에 의한 관절의 통증 때문이다. 슬관절 전체를 교체하는전치환술, 일부 손상된 부위만 교체하는 부분 치환술이 있다. 무릎 관절에 생기는 질환으로통증을 일으키는 것 중 가장 흔한 것으로는 퇴행성 관절염과 류마티스 관절염이 있으며, 그외에 무릎 주위를 다친 이후에 생기는 외상성 관절염, 무릎의 골괴사증 등이 있다. 그러나이런 질환이 있다고 모두 수술하는 것은 아니며, 대부분은 약물 치료나 물리치료 등의 보존적 요법으로 치료하며, 약물 치료나 물리치료의 효과가 없는 일부에서 인공관절 수술이 필요하게 된다. 즉, 금속으로 만들어진 인공 관절로 바꿔주는 침습적인 수술이기 때문에 신중을 기해야 한다. 일반적으로 증상, 기능장애, 방사선 소견, 연령, 건강 상태, 직업 및 활동 정도 등 크게 6가지 요소를 고려하여 수술을 결정하는 것이 좋다. 다음의 경우에는 수술을 받지 않는 것이 좋다. ？ 증상이 심하지 않은 사람은 방사선 사진에서 진행된 관절염이라고 하더라도 수술을받지 않는 것이 좋다. ？ 너무 고령이거나 전신 상태가 좋지 않아 수술이나 마취를 견딜 수 없는 사람 ？ 너무 젊은 나이이거나, 심한 육체노동 및 운동을 하고자 하는 사람들에서는 뼈에 붙여놓은 인공관절이 분리되거나 쉽게 닳아 오래 쓰지 못하게 되므로 견딜 수만 있으면 하지않는 것이 좋다. ？ 감염이 있거나 수술할 부위에 염증이 있는 사람은 염증이 완전히 치유되고 난 다음에 수술을 해야 한다. ？ 병을 치료하고자 하는 의욕이 없거나 심한 정신질환을 앓고 있는 사람은 수술을 받지 않는 것이 좋다. ？ 척추(허리)에 이상이 있는 환자는 수술을 신중히 고려해야 한다. 무릎이 아픈 경우는무릎 자체에 문제가 있어서도 발생하지만 허리에서 신경이 눌려서도 발생한다. ？ 중증 파킨슨 병을 앓고 있는 사람도 받지 않는 것이 좋다. 인공관절 치환술의 목적이 잘 걷게 하는 것인데, 파킨슨병은 보행장애가 있는데다가 중증의 경우 걷지 못하게 되는경우가 대부분이기 때문이다. 그 밖에 중풍, 소아마비 후유증 등 다른 신경장애가 있어 하지의 조절능력이 부족한 경우도 인공관절 전치환술을 하더라도 보행이 좋아지지 않을 수있다. ○ 원고가 2018. 12. 31. 인공관절 치환술을 받기 전 MRI등 영상자료상 확인되는 무릎 연골손상정도는 어떠한지? 연골손상정도를 평가하는 여러 기준으로 보면 중증의 연골손상 정도를 보이고 있다. ○ 원고가 ‘걷거나 계단을 오르내리는 등의 일상생활을 할 수 없을 정도로 무릎통증이 심한경우’ 또는 ‘관절에 통증이 수시로 느껴지고, 움직이지 않고 가만히 있을 때도 통증이 있는경우’에 해당하는지? 해당된다. ○ 원고가 이 사건 수술을 받기 전 무릎 부위에 진료를 받은 내역, 원고가 2011년부터 무릎 통증에 대하여 지속적인 입, 통원 치료를 받았음에도 증상이 호전되기 않고 악화되어 결국 수술에까지 이른 이유는? 퇴행성 슬관절염의 진행으로 인한 증상 악화라고 보인다. ○ 원고의 ○○대학교 ○○병원 주치의의 ‘양쪽 무릎 MRI 소견에서 반월상 연골의 손상 소견 관찰되고 있고, 심한 통증 및 움직임 제한 소견 있어 수술적 치료가 필요할 것으로 사료됨.’이라는 소견에 동의하는지? 일부 동의하지 않는다. 대한슬관절학회 홈페이지에 의하면, 아래와 같은 인공관절 치환술의 문제점이 있다고 설명되어 있다. 그러나 ○○병원 주치의는 인공관절 치환술의 문제점에 대해 설명하였다는 것이 발견되지 않는다. - 아래 - ？ 첫째, 서양인에서는 별 문제가 없으나, 바닥에서 생활하고 쪼그려 앉아야 할 때가 많은 우리나라 사람에게는 생활의 불편함이 따른다. ？ 둘째, 인공관절의 수명이 예전보다 길어지기는 하였으나, 영구적으로 쓸 수 있는 인공관절은 아직 없으며, 일반적으로 15~20년 장기 추시시 생존율을 90% 이상으로 보고되고있다. 그러므로 본 건에서와 같이 여명기간이 30년 이상일 수 있는 젊은 환자이면서 활동적인 남자 환자의 경우에는 인공관절 수술보다는 자기 관절을 유지하는 방법을 최대한 강구해보는 것이 좋다. ？ 셋째, 합병증이 발생할 수 있다. 감염이 발생하였거나, 환자의 건강이 악화되었거나다치거나 의사의 지시를 따르지 않고 무리하게 사용할 경우 합병증이 발생하여 예상보다빨리 망가지는 경우가 있다. ○ 원고의 이 사건 상병에 인공관절 치환술이 필요한 상태였는지? 이 사건 상병에서 수술을 받지 않는다고 해서 환자가 사망하거나 갑자기 악화되어 목발이나 지팡이 또는 의자차 생활을 해야 하는 경우는 거의 없다. 그러므로 지속적인 보존적치료에도 증상의 호전이 없었던 점과 수술 직전 슬관절 연골의 상태를 고려하면 이 사건수술에 대한 필요조건은 된다고 판단된다. 그러나 이 사건 수술의 필요성에 대한 충분조건을 판단하기 위해서는 너무 젊은 나이에 또는 이른 병기에 수술이 이루어진다는 점과 삶의질이라는 상호 충돌하는 문제에 관해서 환자와 의사의 심도 잇는 의견교환이 이루어졌다는객관적 자료가 있어야 한다. 수술 전 원고가 이러한 사전 설명을 충분히 들었다는 감정자료(수술 승낙서, 경과기록지 등)가 제출되어야 하는데 제출된 자료에서 찾을 수 없는 상태이 다. ○ 감정의의 종합적인 소견? 원고의 나이 및 성별을 고려하면 남은 여명기간 동은 적어도 1번 이상은 재치환술이 불가피한 환자라고 보아야 마땅하다. 그러나 환자가 받았던 장기간에 걸친 치료경과 및 효과,영상의학적 소견을 보면 마땅히 인공슬관절 전치환술을 고려해보아야 하나, 인공슬관절의치명적인 합병증으로 인한 단점(관절강직, 관절 동통의 잔존, 감염, 및 이완에 의한 재수술,재수술시 어려운 점)에 대한 설명이 이루어졌다는 근거를 찾을 수 없어서 아쉬운 점이 있는판단이다. 환자에 따라서는 이와 같은 설명을 듣고 나면 수술을 해달라고 조르기보다는 비수술적 요법으로 3~5년 이상은 충분히 자기관절을 보존하고 사용할 것을 선택하기도 하기때문이다. 게다가 인공관절 수술은 안한다고 해서 환자가 죽고 사는 기로에 서는 수술도 아니고 갑자기 악화되어 의자차 또는 양측 목발을 짚어야 하는 경우도 거의 없기 때문이다인공슬관절 전치환술이 많은 장점이 있지만 문제점이 없는 것은 아니라고 설명하였고 이에대하여 이해한 상태라면 이 사건 수술이 필요한 상태였다고 판단된다. 수술을 받고 나서 적어도 30년간 사용해야 할 젊은 남자 환자에서 20년간 인공관절 부품의 평균 생존율이 90%정도라서 재수술이 불가피할 수도 있다고 알려진 수술을 시행함에 있어서 원고가 이런 사실을 인지하고 수술을 결정하였는지에 따라 수술 타당성이 정해진다고 봐야한다. <피고측 질의사항> ○ 이 사건 수술을 시행하기 이전에 원고의 상병의 증상이 고정되었고, 증상의 악화를 방지하기 위한 보존적 치료가 필요한 경우라고 볼 수 있는지? 그렇다 ○ 원고의 2018. 12. 16. 방사선 상 슬관절이 인공관절 치환술이 필요한 상태였다고 판단하는지? 건강보험 심사평가원에서 제시하는 인공관절 전치환술(슬관절)에 대한 급여기준은 아래와 같이 관절간격을 중요시하고 있어 원고의 평면 방사선 소견으로만 보면 이러한 기준에부합되지 않는다고 판단된다. 그러나 6) 항목에 의거하면 인공관절 치환술이 필요한 상태라고 판단될 수도 있다. - 아래 - 가. 3개월 이상 보존적 요법에도 불구하고 증상(통증, 기능저하 등)이 지속되는 아래와같은 경우 1) 단순방사선 또는 관절경 검사 등에서 관절연골의 소실이 확인되고, 다른 수술적 치료방법의 대상이 되지 못하는 골관절염 (퇴행성 관절염) 가) 연령이 만 60세 ~ 만 64세인 경우 켈그렌-로렌스 분류법 grade 1) Ⅳ 나) 연령이 만 65세 이상인 경우 켈그렌-로렌스 분류법 grade Ⅲ 이상 2) 타수술(인대재건술 등)의 실패로 다발성 인대손상으로 인한 슬관절의 심한 불안정성 3) 관절연골손상이 동반된 고도의 슬관절 강직 4) 다발성 관절염(류마토이드 관절염 포함)으로 관절기능이 현저하게 저하된 환자 5) 연골하 함몰이 동반된 골괴사증으로 통증이 심한 경우 * 골괴사증: 혈액순환 장애로 유발되어 뼈조직이 죽는 질환 6) 위 외에도 진료상 인공관절 치환술이 필요한 경우에는 환자의 상태에 따라 사례별로 인정함 ○ 진료기록지에 의하면 원고의 의사에 따라 인공관절 수술이 진행되었다고 볼 수 있는지? 그렇지는 않다. 건강보험 심사평가원에서 제시하는 인공관절 전치환술(슬관절)에 대한 급여기준 중에서 방사선학적 판단 기준은 오직 평면방사선 사진에 의한 평가이다. 수술장 내에서의 판단이나 MRI에 의한 관절면 손상의 정도 및 환자가 원해서 수술을 한다는 등이 별도의 고려사항은 별도의 위원회 또는 전문심사위원의 판정으로 급여가 인정되어야 하는 현실이다. 그리고 원고는 자기가 받는 수술의 치명적 단점이나 합병증을 알고 수술을 결정하였다면 인공슬관절 전치환술이 필요한 상태였으리라고 판단한다. 이러한 합병증을 설명을듣고도 수술을 결정하였다는 사실은 수술을 결정하지 직전에 기술된 경과기록지와 수술승락서에서 확인되는 것이 좋지만 감정인은 확인할 근거를 제출된 의무기록에서 발견하지 못했다. 핵심은 원고가 수술에 대한 장단점에 대한 충분한 설명을 받고도 수술을 해달라고 결정한 것이라는 증거(외래 초재진 기록지, 전공의의 입퇴원 기록지, 경과기록지 또는 수술 승낙서 등)가 있다면 자기의 의사에 따라 진행된 수술이라고 판단하겠습니다. ○ 피고 자문의의 ‘인공관절 치환술은 타당하지 않다.’는 심의 소견에 동의하는지?일부 동의한다. ○ 피고가 변경승인한 요양기간을 적절하다고 판단하는지? 적절한 요양기간으로 판단한다. 원고의 나이 및 성별을 고려하면 남은 여명기간 동안 적어도 1번 이상은 재치환술이 불가피한 환자라고 보아야 마땅하다. 그러나 환자가 받았던 장기간에 걸친 치료 경과 및 효과, 영상의학적 소견을 보면 마땅히 인공슬관절 전치환술을 고려해보아야 하나, 인공슬관절의 치명적인 합병증으로 인한 단점(관절강직, 관절 동통의 잔존, 감염 및 이완에 의한 재수술, 재수술시 어려운 점)에 대한 설명이 이루어졌다는 근거를 찾을 수 없어서 아쉬운 점이있는 판단이다. 환자에 따라서는 이와 같은 설명을 듣고 나면 수술을 해달라고 조르기보다는 비수술적 요법으로 3~5년 이상은 충분히 자기관절을 보존하고 사용할 것을 선택하기도하기 때문이다. 게다가 인공관절 수술은 안한다고 해서 환자가 죽고 사는 기로에 서는 수술도 아니고 갑자기 악화되어 의자차 또는 양측 목발을 짚어야 하는 경우도 거의 없기 때문이다. 인공슬관절 전치환술이 많은 장점이 있지만 문제점이 없는 것은 아니라고 설명하였고이에 대하여 이해한 상태라면 이 사건 수술이 필요한 상태였다고 판단된다. 감정인은 수술을 받고 나서 적어도 30년간 사용해야 할 젊은 남자 환자에서 20년간 인공관절 부품의 평균 생존율이 90% 정도라서 재수술이 불가피할 수도 있고 각종 치명적인 단점이 있는데다가 수술을 당장 받지 않더라도 사망하거나 보행기능을 심하게 상실하기는 않는다고 알려진수술을 시행함에 있어서 원고가 이런 사실을 인지하고 수술을 결정하였는지에 따라 수술타당성이 정해진다고 판단한다. [인정근거] 갑 제2, 7 내지 10, 13호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학 교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 다. 판단살피건대, 앞서 인정한 사실과 갑 제14호증의 기재에 변론 전체의 취지를 더하여알 수 있는 다음의 사정들에 비추어 보면, 이 사건 수술이 원고의 상태에 대한 절대적이고 유일한 치료방법은 아니라 하더라도, 이를 호전시킬 수 있는 치료방법 중 하나였다고 보이는바, 원고에게 이 사건 수술이 필요하지 않았다거나 적절하지 않은 치료방법이었다는 전제하에 이루어진 이 사건 처분은 위법하다고 할 것이다. 1) 원고는 장기간 무릎 부위에 상당한 부담을 주는 업무를 수행하면서 2011년경부터 2014년경까지 무릎 부위의 통증에 대한 간헐적인 치료를 받아 왔고, 2013. 7. 30.에는 ’좌측 슬관절 내？외측 반월상 연골 파열 및 퇴행성 관절염’ 등의 병명으로 ‘관절경적 반월상 연골 부분절제술 및 연골 성형술’을 받기도 하였다. 이후 2017. 10.경부터다시 무릎 부위의 통증에 대한 보존적 치료를 받아오다가 2018. 6. 14. 이 사건 상병의진단을 받았고, 계속되는 치료에도 증상에 호전이 없자 2018. 12. 31. 이 사건 수술을받게 되었다. 2) 이 사건 수술을 하게 되는 가장 큰 이유는 관절 연골의 손상에 의한 관절의 통증 때문이고, 약물 치료나 물리치료 등의 보존적 요법이 효과가 없을 경우 이를 시행하게 되는데, 이 사건 수술 무렵 원고는 위와 같은 장기간의 보존적 치료에도 불구하고 걷거나 계단을 오르내릴 때, 앉은 상태에서 일어서려고 할 때 등은 물론 수시로 무릎 관절에 극심한 통증을 느껴 일상생활에 상당한 지장이 있었던 것으로 보인다. 이 법원의 감정의도 이 사건 수술 당시 원고의 무릎 연골은 중증의 손상 정도를 보이고있었다는 소견을 제시하면서, ‘지속적인 보존적 치료에도 증상의 호전이 없었던 점과수술 직전 원고의 슬관절 연골의 상태를 고려하면 이 사건 수술에 대한 필요조건은 된다고 판단된다.’는 견해를 밝혔다. 3) 원고의 주치의들은 원고에게 이 사건 수술이 필요하다고 보았는데, 이 법원의감정의는 위와 같은 주치의의 소견에 일부 동의하지 않는다는 의견을 제시하면서, 그근거로 ‘수술 전 주치의가 원고에게 인공관절 치환술의 문제점에 대하여 충분히 설명한 자료(수술승낙서 등)를 찾을 수 없다’는 점을 들고 있다.그러나 이 법원의 진료기록감정촉탁 당시 첨부서류에 포함되어 있지 않았던 갑 제14호증의 기재에 의하면, 원고는 이 사건 수술 전 주치의로부터 ‘수술의 목적과 방법, 수술과정 중 발생할 수 있는 문제점은 물론, 수술 후 발생 가능한 합병증, 즉 감염,마모2), 혈전 색전증, 인공 관절 주변부 골절, 신경 손상 등과 이 사건 수술 외에 시행가능한 다른 방법으로 보존적 치료 등이 있다는 점에 관하여 설명을 듣고 이 사건 수술에 동의한 것으로 보이는바, 이와 전제를 달리 한 감정의의 위 소견을 그대로 채택할 수는 없다.오히려 이 법원의 감정의가 ’원고의 나이 및 성별을 고려하면 남은 여명기간 동은 적어도 1번 이상은 재치환술이 불가피한 환자이나, 원고가 받았던 장기간에 걸친치료경과 및 효과, 영상의학적 소견을 보면 마땅히 인공슬관절 전치환술을 고려해보아야 한다. 인공슬관절 전치환술의 문제점에 대한 설명을 듣고 이에 대하여 이해한 상태 라면 이 사건 수술이 필요한 상태였다고 판단된다.‘는 소견을 함께 제시하고 있는 점을고려하면, 결국 이 사건 수술은 그 필요성과 적절성이 인정된다고 할 것이다. 4) 피고는 원고가 이 사건 수술 이후에도 여전히 심한 통증을 호소하고 있으므로,수술 이전에 이미 증상이 고정되었던 것이라는 취지로도 주장하는 듯하나, 위와 같은사후적인 사정만으로 이 사건 수술이 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니었다거나 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 것에 불과하였다고 단정할 수는 없 다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1