수시간병급여 재결정(비해당)처분취소

서울고등법원,2020누59330,2심

1. 피고가 2019. 4. 29. 원고에게 한 수시간병급여 재결정(비해당) 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분 경위 가. 원고는 주식회사 ○○○○○○○○○○○ 지점 소속 근로자로 1987. 6. 9. 사업장내에서 천장크레인을 조종하여 송풍기케이싱을 옮기던 중 송풍기케이싱을 묶은 와이어가 절단되는 바람에 추락한 송풍기케이싱에 깔리는 사고를 당하였고, 그로 인하여 ‘늑골 흉골 후두 및 기관의 골절, 제3요추 골절 탈구 및 양측 하지 부전마비, 신경성 방광염’의 부상을 입고 1992. 8. 31.까지 요양하였다. 나. 원고는 요양 종결 후 피고로부터 장해등급 1급 8호(두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람) 판정을 받았고, 2007. 10. 1.부터 2019. 3. 15.까지 수시간병급여를 지급받아 왔다. 다. 피고의 보험조사부는 원고가 농사짓고 있다는 제3자의 제보에 따라 원고에 대한 장해급여 및 간병급여 지급의 적정성 여부에 관하여 조사하였고, 2019. 2. 21. ‘장해결정 당시의 객관적 자료가 없어 장해등급 결정의 적정성 여부에 대하여는 판단할 수 없으나, 현 상병상태는 (수시)간병급여 대상에 미달하는 것으로 판단되므로, 자문의사회의 등을 통해 재해자의 수시간병급여 대상 결정을 취소하고, 보험조사자문위원회심의결과에 따라 부당이득은 징수하지 않는다’로 결과를 보고하였다. 라. 이에 따라 피고는 2019. 4. 29. ‘보험조사부 보험조사결과에 따라 자문의사회에 심의를 의뢰하였는데, 자문의사회의 심의결과 원고가 수시간병급여 대상에 해당하지 않는다는 것이 공통된 의학적 소견이다’라는 사유로 원고에 대하여 수시간병급여 재결정(비해당) 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증의 1, 2, 갑 제4호증, 을 제1, 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 당사자들의 주장 1) 원고 주장의 요지 원고는 현재 양측 하지 부전마비 및 신경성 방광염을 앓고 있는 상태로 샤워, 휠체어와 침대 사이의 이동, 화장실 변기로의 이동, 옷 입기, 야외에서 휠체어로 경사진 곳 이동시 등 일상생활에 필요한 동작을 혼자서는 할 수 없다. 따라서 원고는 항시 또는 적어도 수시로 간병인의 도움을 받아야 하는 사람에 해당함에도 원고에게 수시간병급여를 지급하지 않기로 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 2) 피고 주장의 요지 원고는 요양 종결 후 직접 농사를 짓고 있고, 원고의 2015. 7. 16.경 진료기록에 ‘뒤뚱거리게 걷는다’는 내용이 기재되어 있으며, 원고 스스로도 ‘양쪽 지팡이를 이용하여 100m 이동가능, 식사 혼자가능, 농지구입 후 직접 관리, 차량 운전 및 혼자 승하차가능’하다고 하는 등 현재 원고는 간병인의 도움 없이도 일상생활을 하는 데 지장이 없어 보이므로 더 이상 수시간병급여 대상에 해당하지 않는다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다. 나. 관련 규정 1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라고 한다) 제61조(간병급여) ① 간병급여는 제40조에 따라 요양급여를 받은 사람 중 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 사람에게 지급한다. ② 제1항에 따른 간병급여의 지급 기준과 지급 방법 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 2) 산재보험법 시행령 제59조(간병급여의 지급 기준 및 방법) ① 법 제61조 제1항에 따른 간병급여의 지급 대상은 별표 7과 같다. [별표 7] 1056_서울행정법원_2019구단65309_4_0.jpg 다. 인정사실 1) ○○정형외과 진료 내역(2015. 7. 16.) 요지 - 진료기록에 ‘waddly gait(뒤뚱거리게 걷는다) 2 canes(지팡이)’라 기재되어 있다. 2) ○○○○○○○○○병원에서 이루어진 상병상태 확인(간병급여)을 위한 특별진찰결과(2015. 12. 15.) 요지 ○ 신경학적 검사 결과: 하지부전마비 G0-2, 다리 근육 위축, 넬라톤 사용 ○ 일상생활 동작평가 검사 결과: 한국판 수정본 바델지수(MBI) 총점 50점 1056_서울행정법원_2019구단65309_5_0.jpg ○ 관절가동범위(ROM) 검사 결과: 고관절 280도, 무릎관절 150도, 발목관절 110도 ○ 도수근력검사(MMT) 결과: 고관절 280도, 무릎관절 150도, 발목관절 110도 ○ 특별진찰 결과: 증세 고정되어 하반신마비 등으로 휠체어 이동이 가능하나 일상생활에 필요한 동작을 수시로 다른 사람의 간병이 필요함. 3) 피고 자문의사의 소견(2018. 10. 18.) - 피고 자문의사는 ‘○○○○○○○○○본부 보험 조사팀에서 육안확인 결과 지팡이 보행이 가능하고 서서 혼자 작업하는 모습이 관찰됨. 수시간병 대상으로 판단되지않습니다.’라는 의견을 제시하였다. 4) ○○○○○○○○○병원의 간병요구도 평가 소견서(2018. 11. 16.) ○ 자력 가능한 영역: 식사(차려진 음식을 먹는 과정), 휠체어(휠체어를 타고 이동시), 이해력(말이나 글을 이해하는 능력), 표현력(자기 생각을 표현하는 능력) ○ 1/4 도움이 필요한 영역: 착？탈의(옷을 입거나 벗을 때), 세면(세수, 양치질 및 머리를 감을 때), 목욕(목욕 전반적인 과정), 화장실(대？소변을 위기 위해 출입시), 용변(용변기에 앉은 후 대？소변 과정), 이동(침실에서 일어나 이동시, 휠체어에서 침대간 이동시) ○ 자력 불가한 영역: 계단(계단으로 이동시) ○ 종합소견: 혼자 힘으로 몸을 뒤척이거나 휠체어를 탄 상태에서 이동이 가능하나, 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태임. 5) 이 법원의 신체감정촉탁결과 요지 ○ 자각적 증상: 양측 하지 마비, 배뇨 및 배변기능 조절이 되지 않음. ○ 타각적 증상 - 도수근력평가(2020. 6. 4.): 양측 하지에 대한 근력평가상 모두 0등급으로 확인되나, 첨부된 동영상자료의 보행상태를 확인하였을 때 본인이 갖고 있는 가능한 근력에 비하여 의도적으로 검사에 협조하지 않았을 가능성 배제할 수 없으며, 동영상으로 확인한 보행상태상으로는 무릎 신전근 3등급, 고관절 신전근 2~3등급으로 추정됨. - 수정 바델지수(2020. 6. 4.): 41점(100점 만점)으로 개인위생, 식사하기 항목에서는 완전히 독립적이나 목욕하기(욕조 이동시 보조가 필요하며 안전상의 이유로 중증도의 도움 필요), 용변 처리, 보행, 이동(의자/침대) 항목들에서는 중증도의 도움이 필요. 옷 입기에서는 최대의 도움이 필요하며(상의는 스스로 가능하나 바지입기의 경우 보호자의 최대의 도움이 필요), 그 외 계단 오르기, 대변조절, 소변조절은 모두 과제를 수행할 수 없는 경우로 확인 됨. 전반적으로 보았을 시 일상생활 동작들 수행 시 상지의사용은 어려움이 없지만 하지의 경우 보호자의 도움이 필요한 상태임. - 버그 균형검사(2020. 6. 4.): 16점(56점 만)으로 보행 위해 휠체어가 필요한 상태. 하지만 역시 의도적으로 검사에 협조하지 않았을 가능성 배제할 수 없음. - 요추 자기 공명 영상 검사(2020. 6. 27.): 요추 2번/3번 위치에서 불규칙하고 부정확한 마미총(cauda eqina)의 모습이 확인되며, 이는 마미총 손상의 후유증으로 인한것으로 사료됨. - 근전도 검사(2020. 6. 17.): 양측 요추의 다단계의 신경근병증(L3-S4) 확인되며, 마미총 증후군 소견 보이나, 하지의 대부분 근육의 검사에서 실제 갖고 있는 가능한근육의 수축력에 비해 충분히 수축을 하지 않는다 사료되는(poor volition) 소견을 보임. ○ 이동 동작(경사진 곳 이동시, 계단으로 이동시, 침실에서 일어나 이동시, 휠체어에서 침대간 이동시), 음식물 섭취, 배변, 배뇨, 목욕, 옷 입고 벗기 등 일상행동을 다른 사람의 간병 없이 혼자 힘으로 할 수 있는지 - 원고는 상지의 기능에는 하등의 이상이 없으므로 상지를 이용한 동작은 다른 사람의 간병 없이 혼자 힘으로 가능한 상태임. - 상지를 이용한 일상생활동작은 완벽하게 수행 가능함(세안, 양치, 머리감기 등 개인위생 포함하여 양손을 이용한 식사, 상의 입고 벗기 가능. 단 하의는 타인의 최대의 도움이 필요) - 침대에 앉은 자세에서 일어나는 것은 워커/지팡이 등에 의지한 채로 일어서 있을 수 있으며, 노면이 고른 평지에서는 워커/지팡이 등에 의지하여 보호자의 감시 혹은 최소한의 부축 하에 짧은 거리는 이동 가능함. 단 노면이 고르지 못하거나 경사진 곳에서는 단거리의 이동에도 휠체어가 필요한 상태임. 현재 안정적인 보행은 어려운 상태이므로 장거리 이동에는 휠체어가 반드시 필요함. 계단이동은 불가함. 침대-휠체어간 이동은 중증도의 도움이 필요한 상태. - 현재 원고는 배변 및 배뇨기능이 조절되지 않는 상태임. 그러나 양측 상지를 이용한 도뇨관리나 회음부 위생은 본인 상지를 이용하여 가능함. - 목욕 과정은 본인의 상지를 이용하여 전반적인 목욕이 가능하나, 일부 하지 부위의 경우 본인이 자세를 변경하며 목욕하기 어렵다 사료되어 타인의 도움이 필요한 부분임. 또한 욕조나 욕실로의 이동에 있어 타인의 중증도 이상의 도움이 필요함. ○ 원고의 자택 내에서의 일상행동이 다른 사람의 간병 없이 혼자 힘으로 가능한지 - 상지만을 이용한 일상행동 동작들은 혼자 힘으로 가능함. 하지만 욕실로의 이동과정, 목욕과정, 옷 입기(하의), 침대-휠체어간 이동 등에 있어서 중증도 혹은 그 이상의 도움이 필요함. ○ 원고의 자택외의 일상행동이 다른 사람의 간병 없이 혼자 힘으로 가능한지 - 양측 상지의 기능이 정상이므로 평지에서 휠체어를 이용한 이동은 혼자 힘으로 가능함. 휠체어에 앉아서 수행할 수 있는 작업들은 모두 가능함. 휠체어에서 자동차로 이동, 자동차에서 휠체어로의 이동 등 단거리는 양쪽 지팡이 혹은 워커를 이용하여 가능함. 장거리 이동에는 휠체어 등 다른 이동 보조수단이 필요함. 워커나 선반 등에 상지를 지지한 상태로 서 있는 자세 유지 가능하나 장기간은 어려움. ○ 산재보험법 시행령 별표 7 간병급여의 지급대상에 의거, 피감정인의 현 상태가 상시간병급여 지급대상에 해당하는지, 수시간병급여 지급대상에 해당하는지. - 둘 다 해당하지 않음. ○ 원고의 현 상태가 상시간병급여와 수시간병급여 모두 지급대상이 아니라면, 그의학적 근거는 무엇인지. - 현재 도수 근력평가 상에서 실제 갖고 있는 가능한 근력에 비하여 검사시 충분히 근력을 보이지 않으며 협조 안되는 상태로 보임. 양하지 근위부의 근육의 위축이 많지 않으며, 신경 근전도 검사에서도 실제 갖고 있는 가능한 근육의 수축력에 비해 충분히 수축을 하지 않는다 사료되는(poor volition) 소견을 보임. 현재 상태는 수시간병 급여 지급대상인 ’신경계통 기능에 장해등급 2급 장해‘에 해당하지 않는다 사료되어 급여 지급대상이 아니라 판단함. 단, 마미총 증후군으로 인하여 대소변조절 장애는 나쁜 상태로 추정할 수 있음. ○ 이 사건 사고일인 1987. 6. 9.로부터 2004. 11.(○○○○ 병원) 및 간병요구도 평가가 시행된 2018. 11.(○○○○○○○○○병원)에 이르기까지 시간적 경과에 따라 ’하지부전마비, 신경인성 방광염‘ 상병에 대해 악화되었다고 볼만한 특이소견을 확인할수 있는지. - 증상이 고정된 상태로 보이며 더 악화되었다고 볼 만한 특이소견은 없음. 6) 원고의 토지 구매 및 농작물 경작 등 - 원고는 2001. 5. 11. 화성시 상세주소생략 답 817㎡를 구매한 후, 2011년 내지 2012년경부터 그 지상에 블루베리, 체리 등 과일나무를 경작하고 있다. - 원고는 직접 과일나무를 관리하고 있고, 과일나무를 심거나 수확 등 일이 많을때는 배우자가 도와주거나 인부를 고용하여 하고 있다. [인정 근거] 을 제2 내지 5, 7, 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 살피건대, 관련 법규에 비추어 앞서 든 증거들 및 인정사실들에 의하여 알 수있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고는 이 사건 처분 당시 ’장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람‘으로서 수시 간병급여 지급 대상에 해당한다고 봄이 타당하다. 가) 이 법원의 신체감정촉탁 결과에 의하면 원고는 현재 양측 하지 근력저하 및 마비증상, 배뇨 및 배변 기능이 조절되지 않는 상태이며, 원고의 위와 같은 상병은 재해로 인한 요양 이후 현재까지 고정된 상태임을 알 수 있으므로, 원고가 장해등급 1급(8호: 두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람)에 해당하는 사실에는 변함이 없다(피고도 원고가 장해등급 1급에 해당한다는 사실에는 다툼이 없다). 나) 이 사건 신체감정 당시 이루어진 일상생활 동작평가 검사 결과 수정 바델지수(MBI)는 41점으로, 2015. 12. 15. ○○○○○○○○○병원에서 이루어진 특별진찰 당시에 받은 수정 바델지수인 50점보다 낮으며, 위 특별진찰 당시에도 원고는 ’증세 고정되어 하반신마비 등으로 휠체어 이동이 가능하나 일상생활에 필요한 동작을 수시로 다른 사람의 간병이 필요‘한 것으로 평가되었다. 다) 또한 이 법원의 신체감정촉탁결과에 의하면, 원고가 일상생활에서 간병인의 도움을 요하는지에 대하여 ’상지의 기능에 이상이 없으므로 세안, 양치, 머리감기, 식사,상의 입고 벗기 등 상지를 이용한 일상생활 동작은 완벽하게 수행 가능하나, 침대-휠체어간 이동, 일부 하지 부위 목욕시, 욕조나 욕실로의 이동, 하의 입기 등에서는 타인의 중증도 혹은 그 이상의 도움이 필요하며, 노면이 고른 평지에서는 워커/지팡이 등에 의지하여 보호자의 감시 혹은 최소한의 부축 하에 짧은 거리 이동은 가능하나, 노면이 고르지 못하거나 경사진 곳에서는 단거리의 이동에도 휠체어가 필요하고, 계단이동은 불가능하며, 워커나 선반 등에 상지를 지지한 상태로 서 있는 자세 유지 가능하나 장기간은 어려운 상태‘라는 소견이 제시되었는바, 이에 의하면 원고는 하지를 이용한 일부 일상생활에 필요한 동작을 함에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 것으로 보인다. 라) 한편 이 사건 신체 감정의는 원고가 상시 및 수시간병급여 대상에 해당하는지 여부에 관하여 ’상시 및 수시간병급여 대상에 모두 해당하지 않는다‘고 하였으나, 그 근거로 ’원고가 도수 근력 평가 상에서 실제 갖고 있는 가능한 근력에 비하여 검사시 충분히 근력을 보이지 않으며, 신경근전도 검사에서도 실제 갖고 있는 가능한 근육의 수축력에 비해 충분히 수축을 하지 않는 등 협조 안 되어, 현재 원고의 상태는 수시간병 급여 지급대상인 신경계통 기능에 장해등급 2급 장해에 해당하지 않는다‘고 사료되어 급여 지급대상이 아니라는 의견을 제시하고 있는바, 이는 원고가 신체감정신청 당시 신청서에 간병급여의 지급 대상 관련 규정인 산재보험법 시행령 제59조 제1항에 따른 [별표 7]의 내용을 장해등급 기준인 산재보험법 시행령 제53조 제1항에 따른 [별표6]의 내용과 혼재하여 기재함에 따라 법령을 적용함에 있어 착오가 생긴 것으로 봄이 상당하므로, 이와 같은 감정의의 소견을 그대로 취신할 수는 없다. 마) 원고가 직접 과일나무를 경작하고 있기는 하나, 이 법원의 신체감정촉탁결과에 의하더라도 원고는 워커나 선반 등에 상지를 지지한 상태로 서 있는 자세 유지 가능하나 장기간은 어렵다고 하고 있는 등 원고가 과일나무를 경작함에 있어 실제 육체적인 노동이 필요한 경우는 타인의 도움을 받아 하고 있는 것으로 보이는 바, 과일농사를 짓고 있다는 사실만으로 감정인의 도움 없이 일상생활에 필요한 동작이 가능하다고 단정하기 어렵다. 바) 원고의 2015. 7. 16.자 ○○정형외과 진료기록에 ‘waddly gait(뒤뚱거리는 걸음)’이라고 기재되어 있기는 하나, 앞서 본 바와 같이 원고는 그 후 이루어진 ○○○○○○○○○병원의 특별진찰에서 ’일상생활에 필요한 동작을 수시로 다른 사람의 간병이 필요‘한 것으로 평가받았고, ○○○○○○○○○병원의 간병요구도 평가시에도 ’일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태‘라는 소견이 제시되었다. 사) 피고의 자문의사는 원고에 대한 특별진찰 등을 진행한 바 없이 원고의 진료기록과 피고의 보험조사팀에서 육안으로 확인한 결과(지팡이 보행이 가능하고 서서 혼자 작업하는 모습이 관찰됨)만 보고서 수시간병급여 지급대상으로 판단되지 않는다는 의견을 제시하였는바, 피고 자문의사의 소견은 그대로 신뢰할 수 없다. 2) 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사