진료계획 불승인 취소

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2018. 5. 3. 원고에게 한 진료계획 불승인 처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○○○○(이하, '소외 회사'라고 한다) 소속 근로자인바, 2017. 5. 11. 교량 안전 점검 신호수에서 업무를 수행하던 중 후진하던 차량에 의해 충격을 당하는 사고(이하, '이 사건 사고'라고 한다)를 입고, "좌측 리스프랑 관절 골절 및 아탈구, 좌측 제2중족골 기저부 골절, 우측 3~9번 늑골 골절, 좌측 5~10번 늑골 골절, 양측 혈흉, 요추 1~5번 횡돌기 골절, 요추 2-5번 극상돌기 골절"(이하, '승인 상병'이라고 한다)을 업무상 재해로 인정받아 2018. 5. 12.까지 요양을 하였다. 나. 원고는 2018. 5. 2. 피고에게 요양기간을 연장할 필요가 있다고 주장하면서 진료계획서(2018. 5. 13.~ 2018. 8. 14. 통원)(이하, '이 사건 진료계획'이라고 한다)를 제출하였다. 다. 피고는 2018. 5. 3. 원고의 상병 상태가 고정되어 2018. 5. 12.까지 치료 후 종결을 요한다는 피고 자문의사회의 심의결과 및 자문의의 자문결과에 따라 진료계획 불승인 처분(이하, '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다. 라. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 피고는 2018. 7. 23. 기각 결정을 하였고, 이에 원고가 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나 산업보상보험재심사위원회는 2018. 11. 15. 기각 재결을 하였다. [인정 근거] 갑 제1 내지 3호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재(이하, 가지 번호 포함), 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 주치의 진료 소견("리스프랑 관절 유합 수술후 제1, 2열은 유합진행 소견을 보이지만 제3열은 지연유합소견을 보이며 보행시 통증 및 부종을 호소하고 있으므로 X-ray 추시 및 약물 치료를 요한다")상 치료가 더 필요함이 확인됨에도 추가 진료를 받지 않게 하였고(원고는 이 사건 소송에서는 이 점에 관하여 명시적으로 주장하고 있지 아니하나 아래 절차상 하자 주장과 함께 주장하는 것으로 선해한다), 피고는 이 사건 처분 당시 자문의사회의 심의 없이 자문의사의 소견만으로 이 사건 진료계획에 대하여 치료 종결 처분을 하였을 뿐만 아니라 산재보험법에 규정된 '산재보험 의료기관에서의 진찰'을 받을 것을 요구하지도 아니한 절차상 위법이 있다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정 사실 1) 사실관계 ○ 이 사건 사고 발생일 : 2017. 5. 11. ○ 승인 상병 : 좌측 리스프랑 관절 골절 및 아탈구, 좌측 제2중족골 기저부 골절, 우측 3~9번 늑골 골절, 좌측 5~10번 늑골 골절, 양측 혈흉, 요추 1~5번 횡돌기 골절, 요추 2~5번 극상돌기 골절 ○ 요양기간 : 2017. 5. 11.~2018. 5. 12. (입원 88일, 통원 278일) ○ 수술이력 : 2017. 5. 12. 사지골절 도수 정복술 2017. 12. 7. 리스프랑 관절 유합술 ○ 산업재해보상보험법 장해13급 판정 2) 의학적 소견 가) 진료계획서상 주치의 소견 구분예상 치료 기간주치의 소견피고 처분 2017. 11. 22. 자진료계획서17.12.1.~17.12.5.(통원)17.12.6.~18.1.6.(입원)18.1.7.~18.2.28.(통원)- 내원주기 : 1주일에 1~2회- 17.12.7.수술예정. 수술 이후 창상 관리 및 비체중 부하, 고정 등 이유로 장기간 입원 치료 요함승인 2018. 1. 3. 자진료계획서18.1.7.~18.1.20.(입원)18.1.21.~18.4.30.(통원)- 17.12.7.수술 이후 수술부위 혈종 소견, 발적, 부종, 열감 등 중상 있어 염증의심 소견으로 현재 항생제 치료 중. 골유합 추시 및 항생제 치료가 지속적으로 필요승인(3.10. 종결) 2018. 2. 26. 자진료계획서18.3.11.~18.5.12.(통원)- 내원주기 : 월 1~2회- 방사선 사진 상 골유합 소견은 보이지 않으며, 금일부터 체중부하 시작 예정. 정기적인 방사선 추시 요함승인(자문의사회의) 2018. 5. 2.자진료계획서18.5.13.~18.8.14.(통원)- 내원주기 : 1개월 이상 1~2회- 리스프랑 관절 유합술 후 제1, 2열은 유합 진행 소견, 제3열은 지연 유합 소견 - 보행시 통증 및 부종 호소, X-ray 추시 및 약물 치료 요함불승인 나) 피고 자문의들 소견 - 자문의사회의 심의 소견 : 신청 기간 (2018. 3. 11.~2018. 5. 12.) 승인 후 종결 요함 - 이 사건 진료계획 자문의 소견 : 신청 기간(2018. 5. 13.~2018. 8. 14.) 불승인. 자문의사회의 의결에 의거 2018. 5. 12. 종결 3) 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과 의무기록, 영상 자료 등 관련 자료를 검토한 심의 결과는, 원고는 승인 상병으로 2018. 5. 12.까지 12개월 정도 요양을 하였고, 특이할 만한 증상의 악화 소견이 없으며, 상병 상태상 추가적인 보존적 치료를 통하여 더 이상 상태의 호전을 기대하기는 어려울 것으로 판단되고 증상이 고정된 상태로 2018. 5. 12.까지 요양 후 치료 종결한 이 사건 처분이 타당함 4) 산업재해보상보험재심사위원회 심의 결과 심리 회의에 참석하여 의학 영상 및 진료 기록을 확인한 후 현재 상태에 맞는 판단을 해줄 것을 주장하는 원고의 상병 상태를 확인하고 제출된 관련 자료를 검토한 결과, 청구인은 승인 상병으로 약 1년간 충분한 기간 요양한 것으로 판단되고, 의학 영상에서도 지연 유합 소견은 관찰되지 않으며, 보존적 치료를 통하여 증상의 호전을 기대하기 어려워 증상이 고정된 것으로 판단됨. 따라서 이 사건 처분은 타당함 [인정 근거] 을 제1 내지 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 추가 진료 필요성이 있었는지 여부 가) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 "부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다."고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조) 나) 이 사건의 경우 갑 제2, 3호증, 을 제4, 5호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 의무기록, 영상자료 등 관련 자료를 검토한 산업재해보상보험심사위원회 심의결과 및 산업재해보상보험재심사위원회 심의결과는 원고가 승인 상병으로 2018. 5. 12.까지 12개월 정도 요양을 하였고 의학 영상에서도 지연 유합 소견은 관찰되지 아니하며 기타 특이할 만한 증상의 악화소견이 없고 추가적인 보존적 치료를 통하여 더 이상 상태의 호전을 기대하기 어려워 증상이 고정된 상태로 판단되므로 2018. 5. 12.까지 요양 후 치료 종결함이 타당하다고 판단한 점, 피고 자문의사회의의 심의소견도 그와 동일한 점에 비추어 2018. 5. 13. 이후 추가 치료가 필요하다고 보기 어렵고, 원고 주치의의 소견(갑 제4호증의 1 내지 4, 을 제4호증, "리스프랑 관절 유합술 후 제1, 2열은 유합 진행 소견, 제3열은 지연 유합 소견을 보이고 보행시 통증 및 부종 호소, X-ray 추시 및 약물 치료 요한다")만으로는 위 판단을 뒤집기에 부족하다. 원고의 위 주장은 이유 없다. 2) 절차 위반 주장에 관하여 가) 원고는 이 사건 처분 당시 자문의사회의 심의 없이 자문의사의 소견만으로 이 사건 진료계획에 대하여 치료 종결 처분을 한 것은 절차상 하자라고 주장한다. 살피건대, 을 제3, 4, 5호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 이 사건 진료계획 이전의 진료계획(2018. 3. 11.~ 2018. 5. 12., 통원)을 제출하였을 당시 피고는 원고 상병 상태의 고정 유무 및 치료종결 여부에 관하여 자문의사회의 심의를 거쳤는데 당시 자문의사회의는 원고의 영상 자료 등 진료기록과 상태를 직접 확인한 결과 '2018. 5. 20.까지 치료종결'이라는데 의견의 일치를 보았고 이 사건 처분 당시에는 위 심의 결과를 바탕으로 자문의사의 자문을 거쳐 이 사건을 처분을 한 사실이 인정되므로 이 사건 처분에 원고 주장과 같은 절차상 하자가 있다고 보기 어렵다. 나) 진찰 요구를 하지 않았다는 원고의 주장에 관하여 보건대, 산업재해보상보험법 제119조에서 "공단은 보험급여에 관하여 필요하다고 인정하면 대통령령으로 정하는 바에 따라 보험급여를 받은 자 또는 이를 받으려는 자에게 산재보험 의료기관에서 진찰을 받을 것을 요구할 수 있다"고 규정하고 있는바, 피고는 모든 경우에 반드시 진찰 받을 것을 요구하여야 하는 것이 아니라 상병 상태 판단이 불명확한 경우처럼 피고가 진찰이 필요하다고 인정하는 경우에 한하여 진찰받을 것을 요구할 수 있는 것이다. 이 사건의 경우 피고가 진찰 요구의 필요성이 없다고 판단하여 자문의사의 자문을 거쳐 이 사건 처분을 한 것이므로 원고 주장과 같은 절차상 하자가 있다고 할 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1