진료계획서 일부불승인처분취소

서울고등법원,2020누67256,2심

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2018. 9. 5. 원고에 대하여 한 진료계획 일부 불승인 처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 1987. 7. 31. 탄광에서 선탄작업 도중 파쇄기에 오른팔이 빨려 들어가 절단되는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)로 ‘우 상박간부절단창 및 견부피부 박리창’을 입고 피고로부터 요양승인을 받아 1988. 7. 28.까지 요양한 후 1988. 8. 12. 장해등급 제4급 제4호 결정을 받았다. 나. 원고는 2015. 10. 31.경 ○○○대학교 ○○○○병원에서 종합심리평가를 받은 결과 ‘외상 후 스트레스장애, 우울증, 적응장애’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 진단을 받고 2016. 1. 4. 피고에게 추가상병신청을 하였다. 다. 피고는 2016. 3. 22. 원고에게 “이 사건 사고 및 기승인 상병과 이 사건 상병 사이에 인과관계를 인정하기 어렵다”는 이유로 원고의 추가상병신청을 불승인하는 처분을 하였다. 라. 원고는 이에 불복하여 위 추가상병 불승인 처분의 취소를 구하는 소(서울행정법원 2016구단9599)를 제기하였다. 위 소송에서 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다는 이유로 위 추가상병 불승인 처분을 취소하는 내용의 원고 승소판결이 2018. 1. 18. 선고되었고, 위 판결은 그 무렵 그대로 확정되었다. 피고는 위 판결 및 자문의의 심의 결과 등에 따라 원고에 대하여 이 사건 상병에 대한 재요양을 승인(승인 기간 2013. 1. 6.부터 2018. 2. 5.까지)하였다. 이후 원고는 2018. 2. 6.부터 2018. 8. 23.까지 피고로부터 진료계획을 승인받아 요양하였다. 마. 원고는 2018. 8. 21. 피고에게 이 사건 상병에 대하여 “이 사건 사고 이후 불안, 우울, 감정 기복의 증가 등이 있었으며 심리검사 결과 외상의 재경험, 지적기능 저하, 우울감, 불안감, 피해의식 등이 있음. 외상 후 스트레스 장애와 우울증이 동반된 소견임”이라는 주치의 소견으로 약물치료를 위하여 2018. 8. 24.부터 2019. 8. 23.까지 53주간의 통원치료가 필요하다는 내용의 진료계획서를 제출하였다. 그러나 피고는 2019. 5. 7. “자료 검토 결과 증세 고정상태로 판단되며 2018. 9. 30.까지 요양 후 치료종결 타당하다”는 이유로 진료계획을 일부 불승인하는 처분(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다)을 하였다. 바. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2019. 2. 27. 심사청구가 기각되었고, 2019. 4. 16. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2019. 7. 4. 재심사청구도 기각되었다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6, 8, 9호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 원고는 이 사건 사고 이후로 현재까지 극심한 우울, 불안, 공포, 수면장애 등을 겪고 있고, 뒤늦게 종전 판결에 따라 이 사건 상병을 추가상병으로 승인받은 이후 8개월도 채 안되는 기간에만 진료계획을 승인받아 치료를 받았다. 원고가 이 사건 상병의증상 호전을 위한 정신치료 및 약물치료 등의 적극적인 치료가 필요한 상태임에도 불구하고 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 ‘치유’를 ‘부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것’이라고정의하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 산업재해보상보험법 제51조(재요양), 산업재해보상보험법 제57조(장해급여), 산업재해보상보험법 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조). 2) 갑 제7호증, 을 제3, 5, 6, 7호증(가지번호가 있는 경우 각 가지번호 포함)의 각기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정 결과 및 사실조회 회신결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 각 사실조회 회신 결과 및 변론전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사실 또는 사정들을 종합하여 보면, 이사건 상병의 증상이 고정되지 아니하였다거나, 그 증상의 악화 방지가 아닌 상병을 호전시키기 위한 치료가 필요한 상태였다고 인정하기는 어렵다. ① 원고는 2010. 2.경부터 2017. 2.경까지 ○○의원에서 불안장애 등으로 약 7년간 지속적으로 약물치료를 받아왔다. 원고는 2015. 10.경 ○○○대학교 ○○○○병원에서 이 사건 상병을 진단받아 그 무렵부터 2018. 8.경까지 약 3년간 이 사건 상병에 대한정신상담 및 약물치료를 지속적으로 받아왔다. ② 원고의 주치의는 ‘원고가 증상 호전을 위해 추후 새로운 종류의 약물치료 및 인지행동 치료 등을 포함한 정신치료를 시도해 볼 필요가 있다’라는 소견이나, 이는 이사건 상병의 일반적인 속성과 경과를 고려할 때 향후 지속적인 치료를 받는다면 증상의 호전을 기대할 수 있다는 일반적인 의학적 견해를 밝힌 것에 불과해 보이고, 원고의 구체적？객관적인 증상 및 그 정도와 향후 진료를 통해 호전이 예상되는지 등에 관하여 자세히 의견을 제시하고 근거를 제시하고 있지는 않다. ③ 이 사건 상병의 초기 치료는 매주 혹은 격주로 진료를 진행하고 증상에 따라 약물 조절이 필요하나, 증상이 만성화 혹은 안정화되어 약물 조절의 필요성이 줄어들거나 적극적인 상담 치료의 필요성이 감소하는 경우에는, 1~2개월에 1회 통원치료를 하는 것이 일반적인 치료 방식이다. 그런데 원고에 대한 진료기록에 의하면, 2015. 11. 10.부터 같은 용량의 약물치료가 유지되고 있었다. 또한 이 법원의 진료기록 감정의는, 원고의 경우 정신치료와 항우울제 등 약물치료를 받아왔고, 원고에 대한 의무기록의 내용에 비추어 향후에도 정신치료와 약물치료를 1~2개월 단위로 처방할 것으로 판단된다는 의학적 소견을 제시하고 있다. 위와 같은 원고에 대한 치료 경과와 그 치료방법은 유의미한 임상 증상의 개선을 위한 치료라기보다는 증상 악화를 방지하기 위한 것으로 보인다. ④ 피고의 자문의들 역시 이 사건 처분일 무렵을 기준으로 최근 3개월간 증상 악화 소견이 없고, 약물치료에 대한 변동이 없는 상태로 증상이 고정된 상태로 판단된다는 의학적 견해를 제시하였다. ⑤ 한편, 원고에 대하여 2015년경과 2018년경 실시된 심리평가보고서에 기재된 우울 척도 점수에 비추어 보면 그 기간에 원고의 우울 증상이 악화되었다는 소견을 보인 사정은 인정된다. 그러나 환자 스스로 불안의 정도를 평가하는 방법으로 이루어지는 심리검사의 특성상 그 심리검사결과에서 보이는 수치의 변화만으로 증상의 변화 정도를 단정하기는 어렵다. 오히려 원고가 2010년경부터 불안장애에 대한 약물치료를 지속적으로 받아온 사실에 비추어 보면 이미 그 무렵이나 이전부터 이 사건 상병의 증상이있었다고 보이므로, 이 사건 상병을 진단받은 2015년경이 이 사건 상병의 최초 발병시점이 아니다. 또한 원고에 대한 심리검사가 이루어진 2015년경과 2018년경 무렵은 모두 이 사건 사고가 발생한 1987년경으로부터 오랜 기간이 지난 시점이다. 따라서 2015년경과 2018년경 사이에 이 사건 상병을 악화시킬만한 다른 특별한 사정이 없는이상 이 사건 사고가 원인이 되어 발병한 이 사건 상병의 증상이 그 기간에 악화되었다고 보기는 어렵다. 또한 원고가 치료를 받은 병원들에서의 진료기록 모두 치료 기간이 사건 상병과 관련하여 특이하다고 할 만한 증상의 변화 소견이 있었다는 사실은 관찰되지 않는다. 3) 따라서 이 사건 상병에 대하여 치료종결의 사유가 존재하였다고 본 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1