추가상병 불승인처분 취소청구

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2018. 2. 8. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2013. 6. 23.부터 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로서 근무하여 오던 중 2014. 5. 7. 진단받은 '좌측 및 우측 수근관증후군, 좌측 및 우측 외상과염'에 대하여 피고로부터 요양을 승인받아 2016. 10. 31.까지 요양을 하였고, 2016. 4. 12. 진단받은 '좌축 및 우측 삼각섬유 복합체 파열, 좌측 및 우측 내상과염'에 대하여 피고로부터 요양을 승인받아 2018. 6. 5.까지 요양을 하였다. 그 후 원고는 2018. 1. 30. 피고에게 '복합부위통증증후군(1형, 양측 상지)'(이하 '이 사건 신청 상병'이라 한다)을 추가상병으로 하여 추가상병 신청을 하였다. 나. 그러나 피고는 2018. 2. 8. 원고에게, "이 사건 신청 상병은 '증상'의 경우 총 4개 범주 중 1개 범주에 해당하고, '징후'의 경우 총 4개 범주 중 1개 범주에 해당되어 복합부위통증증후군의 진단 기준에 부합하지 않는다."라는 피고 측 ○○○○회의의 심의 소견 등에 따라 원고의 위 추가상병 신청을 승인하지 않기로 하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사 청구를 제기하였으나, 2018. 6. 4. 심사 청구가 기각되었다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 5, 6호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 원고가 이 사건 처분 이전에 원고의 주치의 병원인 ○○○○대학교병원에서 진단 받은 결과 등에 의하면 이 사건 신청 상병과 관련하여 원고에게 나타나는 증상과 징후는 복합부위통증증후군의 진단 기준에 부합한다고 볼 수 있으므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 등 ▣ 산업재해보상보험법 제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 '추가상병'이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 ▣ 피고의 복합부위통증증후군 업무처리 지침 중 복합부위통증증후군 진단 기준 1. 유발되는 이벤트와 부합하지 않는 지속적인 통증이 있어야 한다. 2. 아래의 4개의 범주들 중 최소한 3개 이상의 범주에서 각각 1개 이상의 증상 (symptom)이 있어야 한다. ① 감각이상 : 감각과민, 이질통 ② 혈관운동이상 : 체온 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형 ③ 발한이상/부종 : 부종, 발한의 변화와 불균형 ④ 운동이상/이영양성변화 : 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화 3. 평가 당시에 아래의 4개의 범주들 중에 최소한 2개 이상의 범주에서 각각 1개 이상의 징후(sign)가 있어야 한다. ① 감각이상 : 바늘로 자극하는 등의 자극에 대해 통각과민, 가벼운 접촉 자극, 냉온 자극, 심부 체성 압박, 관절 운동 등에 의한 이질통의 증거가 있어야 한다. ② 혈관운동이상 : 양측 체온의 1도 이상의 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형에 대한 증거가 있어야 한다. ③ 발한이상/부종 : 부종, 발한의 변화와 불균형의 증거가 있어야 한다. ® 운동기능 이상/이영양성 변화 : 운동 가동역 감소, 운동부전. 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화에 대한 증거가 있어야 한다. 4. 다른 진단이 이러한 증상들이나 질환들을 더 잘 설명해주는 경우에는 진단에서 배제한다. 다. 인정사실(의학적 소견) 1) 원고 주치의(2018. 1. 26.자 ○○○○대학교병원 진단서) ○ 병명 : 복합부위통증증후군 1형(M89.0) ○ 치료 내용 및 향후 치료에 대한 소견 : both arm pain으로(숫자 등급 통증 점수 10/10) 복합부위통증증후군 의증 하에 진단 위해 입원하여 평가함. IASP criteria(2004)에 의거하여 임상적으로 합당하며 객관적 검사들 소견을 종합할 때 복합부위통증증후군 제1형으로 진단함. 2) 피고 측 2018. 2. 5.자 ○○○○회의 심의 소견서 복합부위통증증후군 진단 기준에 부합하지 않음[증상 4개 범주 중 총 1개 범주에 해당(감각이상), 징후 4개 범주 중 총 1개 범주에 해당(감각이상)]. 3) 이 법원 신체감정의의 신체감정 결과 ○ 원고는 주관적 증상에서 감각이상, 부종 또는 발한이상, 혈관운동이상, 운동이상 또는 이영양성변화의 4개 범주에서 하나 이상의 증상을 호소하였으나, 객관적 징후의 4개 범주 중 감각이상의 한 범주에서 하나 이상의 징후를 보였음. 원고의 양측 손목과 팔꿈치 관절의 압통은 양측 내·외상과염, 양측 삼각섬유 복합체 파열, 수근관증후군에 의할 가능성이 커 보임. ○ 원고의 경우 신체감정 결과로는 복합부위통증증후군에 대한 진단 기준을 만족하지 못하였고, 현재의 병적 증상은 산재 상병 인정받은 양측 내·외상과염, 삼각섬유 복합체 파열, 수근관증후군과 연관하여 발생한 것으로 판단됨. ○ 2018. 11. 7. 작성된 ○○○○대학교병원 진료기록지에 의하면, 원고는 주관적 증상 및 객관적 징후의 각 4개 범주에서 하나 이상의 증상을 호소하고, 하나 이상의 징후를 보였다고 기술되어 있음. ○ 신체감정 당시 객관적 징후의 4개 범주 중 감각이상의 한 범주에서 하나 이상의 징후를 보였으나, 이는 양측 손목과 팔꿈치 관절의 압통이 양측 내·외상과염, 양측 삼각섬유 복합체 파열, 수근관증후군에 의할 가능성이 커 보임(복합부위통증증후군의 증상, 징후는 다른 기질적 요인으로 인한 것이 아니어야 한다는 전제를 충족해야 함). ○ ○○○○대학교병원에서의 진단과 신체감정 결과의 차이는 시간 변화에 따른 증상의 변화 가능성울 배제할 수 없으나, 신체감정을 위한 평가에서 복합부위통증증후군의 진단과 장해 정도의 평가는 평가 시점의 소견을 가지고 판단하는 것이 원칙이므로, 신체감정 당시의 결과를 기준으로 평가하면 원고는 복합부위통증증후군의 가능성이 떨어질 것으로 판단함. ○ 복합부위통증증후군의 경우 특히 징후에 있어서 특정 징후가 시간 경과에 따라 변화의 가능성이 있음. 이러한 이유로 신체감정 시점에 따라 약간의 차이가 보일 수도 있고, 이전에는 북합부위통증증후군의 진단 기준을 만족했던 환자가 시간이 지나면서 복합부위통증증후군과 연관된 증상이 지속되나 복합부위통증증후군의 진단 기준을 만족하지 못하는 경우 CRPS-NOS(Not Otherwise Specified)로 분류하기도 함. 4) 원고 주치의에 대한 사실조회결과 ○ 복합부위통증증후군 진단의 가장 중요한 사항 중 하나는 '평가 시점'임. 2018. 1. 입원 하에 원고를 평가하였을 당시 복합부위통증증후군의 진단 기준을 충족하였으므로, 상지 부위 제1형 복합부위통증증후군으로 진단한 바 있음. 1년간의 치료를 시행하면서 복합부위통증증후군을 진단할 수 있는 주관적 증상, 객관적 징후들은 일부 호전될 가능성도 있으므로, 신체감정의가 진단할 당시에는 복합부위통증증후군과의 연관성이 떨어진다고 판단될 수 있음. ○ 복합부위통증증후군의 증상 자체가 선행된 수술이나 외상과 연관되어 발생함. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 4, 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 을 제3, 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)에 의한 추가상병 요양은 근로자가 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 실시하는 요양이므로, 추가상병과 업무상의 재해 또는 당초 승인받은 상병과의 사이에는 상당인과관계가 인정되어야 하고, 이 경우 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 2) 살피건대, 위 인정사실 및 앞서 든 증거에 더하여 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들을 종합하여 보면, 원고에게 이 사건 신청 상병이 발병한 사실을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없어 이 사건 처분은 적법하므로, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다. 가) 앞서 본 바와 같은 이 법원 신체감정의의 의학적 소견 등에 의하면, 복합부위통증증후군을 진단하기 위한 객관적 징후의 경우 시간이 경과함에 따라 변화될 가능성이 있어 평가 시점에 따라 서로 다른 판단이 이루어질 수 있음을 알 수 있다. 따라서 비록 이 사건 처분일 이전에 원고가 주치의 병원인 ○○○○대학교병원에서 진단받은 결과에 의하면, 이 사건 신청 상병이 복합부위통증증후군의 진단 기준을 충족하였다고 하더라도, 피고 측 ○○○○회의의 심의 당시에는 이 사건 신청 상병의 상태가 변화되었을 가능성도 존재하므로, 위와 같은 사정만으로는 이 사건 신청 상병이 복합부위통증증후군의 진단 기준을 충족하지 않는다고 판단한 피고 측 ○○○○회의의 심의 소견 및 이를 근거로 이루어진 이 사건 처분에 오류가 있었다고 단정할 수는 없다. 나) 비록 이 사건 처분 당시로부터 약 1년 이상의 시간이 경과하여 신체감정이 이루어지기는 하였지만, 이 법원의 신체감정의는 앞서 본 바와 같이 원고에 대한 신체 감정 결과에 의하면, 원고의 주관적 증상 및 객관적 징후를 고려할 때 이 사건 신청 상병은 복합부위통증증후군의 진단 기준을 만족하지 못한다는 의학적 소견을 제시하였고, 이와 같은 위 감정의의 의학적 소견은 피고 측 ○○○○회의의 심의 소견과도 일치한다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1