요양급여승인취소및부당이득징수결정처분취소

1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2017. 6. 27. 원고에게 한 요양급여승인취소 및 부당이득징수결정 처분을 각 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○(이하 '소외 회사'라 한다) 소속 근로자로서 2012. 6. 27. 피고에게 "1차 회식을 마치고 동료근로자와 2차 회식(예정) 장소로 이동 중 하천으로 추락하여(이하 '이 사건 사고'라 한다) '상세불명의 척수 부위 손상, 흉추의 골절(상세불명, 부위, 폐쇄성), 신경인성 방광, 기타 우울증 에피소드'가 발병하였다."는 이유로, 요양급여 및 휴업급여를 신청하였다. 이에 피고는 2012. 8. 30. 원고에게 "2차 회식의 강제성이 없었으므로, 2차 회식을 위하여 이동 중에 발생한 사고는 업무상 사고에 해당하지 않는다."는 이유로, 요양 불승인처분을 하였다. 나. 원고는 2012. 9. 12. 이에 불복하여 심사청구를 하였고, "2차 회식은 회식주관자의 지시에 의한 1차 회식의 연장선에 해당한다."는 심사결정에 따라, 피고는 2012. 11. 12. 원고에게 위 요양불승인처분을 취소하고 요양승인처분을 하였다. 다. 원고가 2016. 5. 25. 서울중앙지방법원에 소외 회사, 대한민국, 사천시 등을 상대로 손해배상청구소송(2016가합529692, 이하 '이 사건 민사소송' 이라 한다)을 제기하였는데, 2017. 4. 7. 위 법원에서는 "1차 회식이 소외 회사가 마련된 직원 회식이고, 원고가 회식주관자의 지시에 따라 2차 회식 장소로 이동하다가 사고를 당하였다고 볼 수 없다."는 이유로, 영조물 책임이 있는 대한민국에 대한 청구를 제외한 나머지 청구를 모두 기각하는 판결이 내려졌다. 원고는 이에 항소하였으나, 2018. 5. 18. 서울고등법원(2017나2021785)에서는 대한민국에 대한 인용금액을 변경하는 것 외에 같은 취지의 판결이 선고되었고, 원고는 이에 상고하였으나, 2018. 9. 13. 대법원(2018다246484)에서는 원고의 상고를 기각하는 판결이 선고되었다. 라. 피고는 이 사건 민사소송 제1심 판결 결과에 따라, 2017. 6. 27. 원고에게 "이 사건 사고는 강제성이 없는 사적인 모임에 자발적으로 참석하기 위하여 이동하던 중에 발생하였다."는 이유로, 요양급여승인을 취소(이하 '이 사건 취소처분'이라 한다)하고, 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제1호에 의하여 피고가 지급한 보험급여액의 배액에서 소멸시효가 완성되지 않은 금액 210,152,290원을 징수하는 부당이득징수결정 처분(이하 '이 사건 징수처분'이라 한다)을 하였다. 마. 원고는 이에 불복하여 2017. 10. 25.자 심사청구를 거쳐 2018. 1. 17. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나, 2018. 6. 1. 원고의 청구를 기각하는 재결이 내려졌다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 5, 7, 8, 15호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 소외 회사의 공식적인 회식에 참석하였고 그 연장선상에서 이 사건 사고를 당하였던바, 사실관계를 오인하여 업무상 재해에 해당하지 않는다는 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 (1) 이 사건 취소처분에 관한 판단 (가) 행정재판에 있어 관련된 민·형사사건 등의 확정판결에서 인정된 사실은 특별한 사정이 없는 한 유력한 증거자료가 되는 것이고, 당해 행정재판에서 제출된 여러 증거내용에 비추어 관련 민·형사사건의 확정판결에서의 사실판단을 그대로 채용하기 어렵다고 인정될 경우에 이를 배척할 수 있다(대법원 1995. 10. 13. 선고 95누3398 판결 참조). 행정행위를 한 처분청은 그 행위에 하자가 있는 경우에는 별도의 법적 근거가 없더라도 스스로 이를 취소할 수 있다(대법원 2008. 11. 13. 선고 2008두8628 판결 등 참조). (나) 이 사건에서 보건대, 위 인정사실 및 갑 제3 내지 7호증, 을 제5 내지 17호 증의 각 기재에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 이 사건 민사소송에서 "원고는 2차 회식 장소로 이동하다가 사고를 당하였다고 볼 수 없다."는 내용으로 판결이 확정되었고, 이를 번복할 만한 증거가 없는 점, ② 원고는 2019. 6. 13. 이 법원 진주지원(2018고단638)에서 "위와 같이 회식을 위한 이동 중 사고를 당한 것이 아니라 원고가 귀가 중 당한 사고여서 업무상 재해로 인정될 수 없음에도, 피고 측을 기망하여 보험급여를 지급받았다."라는 범죄사실로 징역 8월에 집행유예 2년의 형사판결을 선고받은 점, ③ 당초 원고가 보험수급을 받을 수 있게 된 것은 소외1, 소외2, 소외3 등의 진술에 의한 것이었으나, 이들은 이 사건 민사소송에서 "이 사건 회식은 개인적으로 가진 자리였고, 원고는 회식을 마치고 가다 사고를 당하였으며, 원고가 업무상 재해로 인정받을 수 있도록 거짓진술을 한 것이다."라고 당초 진술을 번복하였던 점, ④ 소외1 등이 장시간이 흐른 지금에 이르러 자신에게 불리한 사실을 진술할 이유가 없는 점에 비추어 보면, 원고가 회식을 위해 이동 중 사고를 당한 것이 아니었다는 것이 인정되는 점 등을 종합하면, 이 사건 사고는 강제성이 있는 회식을 위해 이동하는 와중에 발생한 것이 아니고, 거짓진술에 의하여 산업재해로 인정받았다고 봄이 타당하다. (다) 따라서 이 사건 취소처분은 과거의 하자있는 요양승인처분을 시정잡기 위한 것으로서 적법하다. (2) 이 사건 징수처분에 관한 판단 (가) 산업재해보상보험법 제84조 제1항 전문은 "공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다."고 규정하면서 그 제1호로 "거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우"를 들고 있다. 위 규정들의 문언 및 제1호 위반의 경우에 급여액의 2배에 해당하는 징벌적인 금액을 징수하는 규정 취지에 비추어 보면, 위 제1호는 보험급여를 받은 자가 주관적으로 거짓이나 그 밖의 부정한 방법임을 인식하면서 적극적으로 받을 수 없는 보험급여를 받은 경우를 말하는 것으로 보아야 할 것이다(대법원 2008. 2. 14. 선고 2006두9696 판결, 대법원 2013. 2. 15. 선고 2011두1870 판결 참조). 수익적 행정처분을 취소할 때에는 이를 취소하여야 할 공익상의 필요와 그 취소로 인하여 당사자가 입게 될 기득권과 신뢰보호 및 법률생활 안정의 침해 등 불이익을 비교·교량한 후 공익상의 필요가 당사자가 입을 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 한하여 취소할 수 있다. 그런데 수익적 행정처분의 하자가 당사자의 사실은폐나 기타 사위의 방법에 의한 신청행위에 기인한 것이라면, 당사자는 처분에 의한 이익을 위법하게 취득하였음을 알아 취소가능성도 예상하고 있었을 것이므로, 그 자신이 처분에 관한 신뢰이익을 원용할 수 없음은 물론, 행정청이 이를 고려하지 아니하였다고 하여도 재량권의 남용이 되지 아니하고, 이 경우 당사자의 사실은폐나 기타 사위의 방법에 의한 신청행위가 제3자를 통하여 소극적으로 이루어졌다고 하여 달리 볼 것이 아니다(대법원 2008. 11. 13. 선고 2008두8628 판결 등 참조) (나) 이 사건에서 보건대, 위 인정사실 및 앞서 본 각 증거에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고는 소외 회사 직원들이 자신을 위한다는 명목 아래 보험급여를 받을 수 있도록 허위진술을 하였음을 알았을 것으로 보이고, 그와 같은 취지로 형사판결이 선고된 점, ② 설령 허위진술을 하게 된 것이 원고가 아닌 소외 회사 측에서 주도하였다고 하더라도, 보험급여 신청은 원고 명의로 이루어졌다는 사정, 원고가 자신의 금전적 이득을 위해 사실을 은폐하였고, 그에 따라 원고가 막대한 이득을 얻었다는 사정에 비추어 보면, 수급자인 원고의 행동이 다른 진술인들에 비해 다소 소극적이었다는 사정만으로 사기에 해당하지 않는다고 볼 수 없는 점, ③ 당초 원고에 대한 보험급여는 피고 측에 의해서 거부되었는데, 이에 대하여 불복함으로써 보험급여를 받을 수 있게 되었던바, 이러한 일련의 과정에 비추어 보면, 부정수급을 위해 적극적으로 피고 측을 기망하였다고 봄이 상당한 점 등을 종합하면, 당초 원고가 보험급여를 받게 된 것은 적극적인 사기 기타 부정한 방법에 의한 것이었다고 봄이 상당한다. (다) 따라서 원고의 보험급여액의 배액에 상당하는 금액을 징수한 이 사건 징수 처분은 적법하다. (3) 소결론 그렇다면 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1