요양급여및휴업급여일부미지급처분취소

1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2017. 9. 22. 원고에 대하여 한 요양급여 일부미지급 처분 및 휴업급여 일부 미지급 처분을 각 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 1979. 11. 25.부터 2014. 5. 15. 까지 약 34년 5개월간 ○○○○공사 ○○ 광업소 등에서 기계수리원으로 근무하였던 사람이다. 나. 원고는 2014. 8. 29. 상병명 '우측 주관절 내과염, 우측 주관절 외과염'을 진단받고 업무상 질병으로 인정받아 2016. 3. 31.까지 요양을 하였습니다. 다. 원고는 요양 중 2016. 호경 좌측 주관절 통증을 호소하였고 2016. 4. 1. 좌측 주관절, 총신전건염,(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)을 진단받아 피고에게 추가상병을 신청을 하였으나, 피고는 2016. 4. 25. 이 사건 상병과 업무와의 연관성을 입증하기 어렵다는 이유로 추가상병을 불승인하는 처분을 하였다. 라. 원고는 이에 불복하여 전항 기재 추가상병 불승인 처분의 취소를 구하는 소를 제기하였고(서울행정법원 2017구단51474), 피고는 위 법원의 조정권고결정에 따라 2017. 8. 17. 이 사건 상병을 추가상병으로 승인하였다. 마. 원고는 피고에게 이 사건 상병에 관하여 2016. 3. 16.부터 2017. 8. 18까지의 요양급여와 2016. 4. 1.부터 2017. 8. 29.까지의 휴업급여를 청구하였다. 바. 피고는 자문의사회의 심의결과에 따라 2017. 9. 22. 원고에 대하여, 2016. 5. 9. 까지의 요양급여 및 2016. 4. 1.부터 2016. 5. 9.까지의 휴업급여만 지급하고, 나머지 요양급여 및 휴업급여는 각 지급하지 않는 처분(이하 '요양급여 일부미지급 처분' 및 '휴업급여 일부 미지급 처분'을 통틀어 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 5호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법여부 가. 원고 주장의 요지 이 사건 상병은 상병의 특성상 자연경과적 치유가 극히 어려운 상병으로 일정기간의 보존치료 후에는 수술적 가료가 반드시 필요한 상병이다. 원고는 이 사건 사건 상병이 자연경과적으로 호전되지 못할 만큼 위중하다. 따라서 원고가 신청한 2016. 3. 16.부터 2017. 8. 18.까지의 요양급여와 2016. 4. 1.부터 2017. 8. 29.까지의 휴업급여가 인정되어야 함에도 이를 일부 인정하지 아니한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 "치유”의 의미를, "부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다"고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조 (재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 참조). 산업재해보상보험법 제52조는 '휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급한다'고 규정하고 있는데, 여기서 '요양으로 취업하지 못한 기간'이라 함은 근로자가 업무상 부상이나 질병으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 지급받지 못한 기간을 의미하는 것이라고 해석되므로, 근로자가 의료기관에서 업무상 부상이나 질병을 치료 받은 기간뿐만 아니라 근로자가 자기 집에서 요양을 하느라고 실제로 취업하지 못하였기 때문에 임금을 받지 못한 기간도 포함되나(대법원 1989. 6. 27. 선고 88누2205 판결 참조), 근로자가 입은 업무상 부상이나 질병의 정도, 부상이나 질병의 치유과정 및 치유상태, 요양방법 등에 비추어 근로자가 요양을 하느라고 취업하지 못한 것이 아닌 경우에는 실제로 취업하지 아니하였다고 하더라도 그 기간에 대하여 휴업급여를 지급할 수는 없다(대법원 2001. 5. 8. 선고 2000두10601 판결 참조). 2) 갑 제5 내지 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재와 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사실을 종합하면, 이 사건 처분 당시를 기준으로, 원고에게 2016.5. 10. 이후에도 계속하여 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료가 필요하였던 것으로 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 2016. 5. 9. 치료종결을 전제로 하여 위 기간을 넘어서는 요양급여를 부지급하고, 같은 전제에서 2016. 5. 10.부터의 휴업급여를 인정하지 아니한 이 사건 처분은 적법하다. ○ 진료기록감정의는, ㈀ 주관절의 상과염은 진단된 환자의 80%가 1년 내에 증상이 호전되고 증상이 지속되는 경우는 많지 않으며, ㈁ 원고의 진료기록에 의하면, 증상이 악화되어 수술이 필요한 상태는 아닌 것으로 추정되고, (ㄷ) 원고가 2016. 4. 1.부터 2016. 5. 9.까지 단지 3회의 물리치료를 받았을 뿐이고 이후 약 1년 1개월 동안 특별히 치료를 받은 내역은 확인되지 않는 점을 근거로 원고의 경우 '통증완화나 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우'에 해당되는 것으로 사료되고, (ㄹ) 이 사건 상병의 적정 치료기간에 대한 피고 자문의들의 소견이 타당하다는 소견을 제시하였다. 자세한 감정결과는 다음과 같다. - 주관절의 상과염은 주관절 통증의 가장 흔한 원인 중 하나입니다. 외상과염은 시간이 지나면 호전되는 것으로 알려져 있습니다. - 여러 문헌에서 외상과염으로 진단된 환자의 80°/°가 1년 내에 증상이 호전되고 증상이 지 속되는 경우는 많지 않으며 다른 치료를 받거나 수술적 처치를 받는 환자는 약 4-11%로 알려져 있습니다. - 첨부자료에 의하면, '2016. 4. 14., 2016. 4. 29., 2016. 5. 9. 물리치료, 그 후에는 약 7개월 동안 의료기관에서 치료를 받지 아니하다가 2016. 12. 2.부터 2017. 6. 2.까지 약 7개월 동안 13회에 걸쳐 특별한 치료 없이 진찰만 받았음이 확인됨'이라는 참고자료로 보아 증상이 악화되어 수술이 필요한 상태는 아닌 것으로 추정됩니다. - 상과염은 보존적 치료로 약 90-93%의 성공률을 보입니다. 3-6개월 이상 치료해도 낫지 않는 불용성 상과염은 수술적 치료의 적응됩니다. 피감정한의 경우 요양기간이 2016. 4. 1.부터 2016. 5. 9. 까지는 다소간 짧은 기간일 수는 있습니다. 그러나 외상과염의 치료기간은 개인차가 있어 일정하지는 않습니다. 피감정인의 경우 요양기간을 2016. 4. 1.부터 2016. 5. 9.까지 인정한 것은 후향적으로 치료기록으로 판단한 것으로 보입니다. - 피감정인의 진료비 상세내역서(외래)에 의하면, 2016. 4. 14., 2016. 4. 29., 2016. 5. 9. 물리치료를 받은 기록이 있고, 그 후 진찰 이외에 2017. 6. 15.까지 물리치료를 받은 기록이 없습니다. - 첨부서류 소견만으로는 2016. 5. 9. 이후 치료를 계속한다면 증상의 호전이나 완치를 기대할 수 있는지 여부를 평가하기 어렵습니다. - 외상과염의 수술적 처치는 신체검사 및 환자의 병력이 반드시 외상과염과 부합되어야 하고 환자교육 및 보조기 요법과 주사 요법의 비수술적 처치를 약 6-9개월 시행하여도 호전되지 않을 경우에 시행합니다. 피감정인의 경우 증상의 정도 및 지속기간에 따라 수술적 치료를 고려할 수 있으나 청부자료상 수술적 처치가 필요할 정도의 심한 증상이나 증상의 지속기간에 대한 기록을 찾을 수 없습니다. - 첨부서류에 의하면, 2016. 4. 1.부터 2016. 5. 9.까지 단지 3회의 물리치료를 받았을 뿐 이고 이후 약 1년 1개월동안 특별히 치료를 받은 내역은 확인되지 않습니다. 이상의 소견은 '통증완화나 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우'에 해당될 것으로 사료됩니다. - 첨부자료를 종합적으로 검토하였을 때 이 사건 상병의 적정 치료기간에 대한 피고 자문 의사들의 소견은 타당한 것으로 사료됩니다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1