진료계획 불승인 등 처분취소

서울행정법원,2015구단20070,1심-대법원,2017두39273,3심

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심 판결을 취소한다. 피고가 원고에게 2014. 5. 13. 한 진료계획 불승인처분, 2014. 6. 12. 한 휴업급여 일부 부지급처분을 모두 취소한다.

1. 제1심 판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는, 제1심 판결문 제4면 제18행 "해당한다" 다음에 "(간 이식수술 이후 주기적인 면역억제제 투약이 필요하다고 하더라도, 이는 요양승인된 기존 상병인 간경변증, 간세포암의 증상 호전을 위한 치료가 아니라 증상의 악화방지 또는 거부반응 등 간 이식수술의 부작용을 예방하기 위한 치료에 불과하므로, 원고가 거부반응을 포함한 간 이식 후 상태에 대한 요양승인을 별도로 받거나 합병증 등 예방관리제도상의 지원을 받을 수 있는지 여부는 별론으로, 위와 같은 치료가 필요하다는 사정만으로 간경변증, 간세포암에 대한 치료가 종결되지 않았다고 볼 수는 없다)를 추가하고, 원고의 주장에 대한 아래와 같은 판단을 추가하는 외에는 제1심 판결의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다. 2. 추가하는 부분 원고는 주상병인 간경변증, 간세포암 이외에 부상병인 우울병 에피소드도 요양상병으로 하여 진료계획서를 제출하였고 그 당시 원고는 우울병 에피소드의 호전을 위한 치료적 개입이 필요한 상태였으므로, 그 증상이 고정되었음을 전제로 내려진 이 사건 진료계획 불승인처분 및 휴업급여 일부 부지급처분은 부당하다고 주장한다. 그러나 갑7호증의 기재에 의하면, 이 사건 진료계획 불승인처분 당시 피고의 자문의는 원고의 정신건강과 관련하여 "원고의 우울병 에피소드는 간세포암, 간경변증 진단 및 치료과정에서 나타난 반응성 우울병 에피소드로, 통상 반응성인 경우 6개월 정도 치료를 받으면 증상이 호전 또는 고정된다"며 원고의 우울병 에피소드에 대한 진료는 종결된 것으로 판단된다는 의학적 소견을 제시한 사실을 인정할 수 있고, 나아가 원고는 2013. 5. 22.경 피고에게 주상병 '간경변증, 간세포암', 부상병 '우울병 에피소드', 요양기간 '2013. 7. 1.부터 2014. 6. 30.까지'로 하여 진료계획서를 제출하였고 그 무렵 이에 대한 요양을 승인하는 당초 처분을 받았음에도 불구하고, 2013. 6. 18. 이후 2014. 3.경까지 위 상병의 호전을 위한 적극적인 정신과 치료를 받았음을 인정할 자료가 없는 점(원고의 진료기록에 첨부된 ○○○○병원의 2014. 3. 17.자 통원진료확인서에는 정신건강의학과 진료일 자로 '2013. 6. 18.'만이 기재되어 있다), 이에 따라 피고는 원고의 정신건강에 관한 위 의학적 소견과 당초 처분 이후에 적극적인 정신과 치료를 받은 적이 없는 점 등을 근거로 2014. 4. 30. 당초 처분에 대한 변경 처분을 내리게 된 점 등에 비추어 보면, 이 사건 진료계획 불승인처분 당시 원고의 우울병 에피소드는 그 증상이 고정된 상태였다고 봄이 상당하고, 원고가 2014. 5.경 취업을 하지 못한 것이 우울병 에피소드의 치료 및 요양으로 인한 것이라고 볼 수도 없다. 원고의 위 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 제1심 판결은 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2