재요양급여 불승인처분 취소 청구

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2015. 11. 11. 원고에 대하여 한 재요양급여 불승인처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2012. 6. 9. '○○○창고시설' 공사현장에서 철근을 운반하던 중 앞으로 넘어지면서 손을 짚은 재해로, '좌측 요골 원위부 골절, 좌측 요척골 관절 탈구, 주요 우울장애'에 대한 요양승인을 받아 2015. 4. 30.까지 요양하였다. 나. 원고는 2015. 5. 13, 피고에게 장해급여를 청구하였는데, 피고는 심의를 거쳐 좌측 손목관절의 장해에 관하여 그 운동범위가 60도로 제한되므로 '한 팔의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람'에 해당한다고 보아 제10급 제13호로 장해등급을 정하고, 신경정신장해에 관하여 '외상 또는 정신적 외상에 기인하는 심인반응으로 정신의학적 치료로 치유가 안 되는 사람'에 해당한다고 보아 제14급 제10호로 장해등급을 정한 후, 복수장해의 장해등급 조정을 통하여 2015. 6. 9. 원고의 최종 장해 등급을 제10급 제13호로, 판정하였다. 다. 원고는 2015. 10. 5. '주요 우울장애'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대한 증상 악화로 재요양이 필요하다며 피고에게 재요양급여를 신청하였으나, 피고는 '원고가 비기질성 정신장해로 인하여 치유가 안 되는 경우에 해당하고 사고 당시에 비하여 증상이 악화되있다는 소견도 없어 재요양이 타당하지 않다'는 사유로, 2015. 11. 11. 원고에게 재요양급여 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다, 라. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2016. 2. 23. 위 심사청구가 기각되었다.

다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1 내지 6호증의 각 기재, 변론 전제의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 원고는 손목 장해에 대한 장해급여만을 지급받았을 뿐 정신과 장해로 인한 보상을 받은 사실은 없다(이하 '제1주장'이라 한다). 또 원고는 이 사건 상병의 증상이 악화되고 적극적인 치료가 필요한 상태이므로 재요양의 필요성이 인정된다(이하 '제2주장'이라 한다). 따라서 피고가 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 의학적 소견 1) 당초 요양 당시 원고 주치의(○○○○○병원 정신건강의학과 전문의 소외1) ○ 2014. 7. 29: 2012년 근무 도중 손목을 다친 후 수술을 받고 지내면서도 현재까지도 불안, 우울, 재경험, 불면, 악몽 등의 증상을 보여 '외상 후 스트레스 장애' 진단 하에 약물 및 심리치료를 하고 있는 상태임. 증상의 호전이 현재는 보이지 않으며, 향후 최소 3개월 이상의 꾸준한 치료 및 추적 관찰이 필요할 것으로 판단됨 ○ 2015. 10. 5.: 현재 불안, 우울, 의욕저하, 자살 사고 등이 저명하게 드러나는 상태로 일상생활에 매우 무리가 갈 것으로 판단되어 입원이 필요한 상황이며 추후 재평가가 필요함 2) 이 사건 처분 당시 피고 자문의 ○ 지문의 1: 비기질성 정신장해로 치유가 안 되는 경우에 해당되며 현 상태는 과거 이전과 변동상황은 없다고 판단되어 재요양은 타당하지 않다고 판단됨 ○ 지문의 2: 비기질성 정신장해로 치유가 안 되는 사람으로 장해보상 받은 사람임. 재요양은 타당하지 않음 ○ 자문의 3: 비기질성 정신장해로 치유가 안 되는 사림으로 장해보상 받은 사람으로서 재요양 타당하지 않음(증상악화의 소견이 확인되지 않음) ○ 자문의 4: 비기질성 정신장해로 치유가 안 되는 사람으로 장해보상을 받았고 당시에 비해 악화소견이 없으므로 재요양 타당하지 않음 3) 심사청구 기각결정 당시 산업재해보상보험심사위원회 ○ 요양 종결 당시보다 증상이 악화되있다는 뚜렷한 소견은 확인되지 않고, 적극적 치료가 필요한 상병 상태로도 볼 수 없으므로, 재요양 인정기준에 해당되지 않음 4) 이 법원의 신체감정촉탁결과(2017. 2. 6. ○○○○○○○○병원) ○ 사고 현장에 대한 고통스러운 반추와 그에 수반되는 분노, 무력감, 우울 및 불안 등의 부정적 정서와 자극 과민성, 야간 불면이 지속되고 있음 ○ 현재의 증상은 사고 이후에 발생하였고 기왕증은 없었다고 판단되므로, 사고로 인하여 발생한 것으로, 볼 수 있음 ○ 원고의 현재 상태가 2015. 4. 30. 치료 종결 당시 그대로인지 아니면 증상이 악화된 상태인지 여부와 관련하여, 치료 종결 당시에도 심각한 수준의 우울과 불안, 무망감, 절망감과 불면이 지속되고 있었고, 이는 2015. 9. 시행한 심리검사-자가보고식 결과에서도 확인되고 있음. 원고의 현재 상태 역시 동일한 수준임 ○ 외상 후 스트레스 장애는 치료로 회복되는 병이기 때문에 영구한 장해로 남지 않는 것이 대부분이나, 원고의 경우에는 사고 이후 현재까지도 부정, 분노, 우울 반응이 만성화되면서 자살시도의 병력이 확인되고 있음. 이처럼 외상 후 스트레스 장애가 2년이 지나도록 회복이 잘 되지 않는 경우에는 통상적으로 수상 후 5년까지 한시적인 장해로 인정히여 향후 치료를 인정할 수 있음

앞서 든 각 증거들, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 신체감정 촉탁결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 제1주장에 대한 판단 가) 원고의 제1주장은 정신과 장해에 관하여 장해등급만 결정되었을 뿐 장해급여는 지급되지 않았다는 취지이다. 그러나 설령 원고의 주장처럼 장해급여를 지급받지 못하였다고 하더라도 원고로서는 장해등급 결정을 근거로 피고에 대하여 장해급여의 지급을 구할 수 있을 뿐, 장해급여가 지급되지 않았음을 들어 원고의 재요양급여 신청에 대한 불승인을 내용으로 하는 이 사건 처분의 위법성을 다툴 수는 없다. 게다가, 산업재해보상보험법 제57조 제2항, 같은 법 시행령 제53조 제2항에 따르면 장해가 둘 이상 있는 경우에는 그 중 심한 장해에 해당하는 장해등급을 그 근로자의 장해등급으로 조정하여 장해급여를 지급히드록 되어 있는데, 원고는 좌측 손목관절에 대하여 제10급 제13호, 신경정신장해에 대하여 제14급 제10호로 장해등급이 결정되었으므로, 피고가 위 장해등급 조정에 따라 심한 장해에 해당하는 제10급 제13호로 원고의 장해등급을 정하고 이에 대한 장해급여를 지급한 이상, 원고는 정신과 장해에 관해서도 장해급여를 지급받았음이 명백하다. 원고의 제1주장은 어느 모로 보더라도 이유 없다. 나) 이에 대하여 원고는, 산업재해보상보험법 시행령 제53조 제2항이 동일재해로 인하여 신체의 여러 부위에 장해가 발생한 경우 그 중 심한 장해에 해당하는 장해에 대하여만 보상을 하고 낮은 등급의 장해에 대하여는 보상을 해준 것으로 간주한다는 의미라면, 이는 근로자에게 불리한 것으로서 무효라는 취지로 주장한다. 그러나 산업재해보상보험법 시행령 제53조 제2항은, 하나의 재해로 인하여 신체의 여러 부위에 장해가 발생한 경우 그 장해를 개별적으로 평가하여 각 장해마다 장해급여를 지급하면 장해급여의 지급범위가 지나치게 확대될 우려가 있고, 경우에 따라서는 총 장해급여가 제1급의 장해급여를 초과하는 문제도 있게 되어, 장해등급을 조정함으로써 최종적으로 하나의 장해등급만을 결정하여 위와 같은 문제점을 해결하되, 그 장해의 정도가 중한 때에는 장해등급을 상향 조정하여 근로자의 보호에도 충실을 기하기 위한 것으로, 위 규정에 따라 달성할 수 있는 공익과 그로 인하여 제한되는 개인의 이익을 조화롭게 조절하고 있으므로, 이를 무효라고 볼 수는 없다. 원고의 위 주장도 이유 없다. 2) 제2주장에 대한 판단 가) 재요양은 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 인정되는 것으로서(산업재해보상보험법 제51조), 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하기나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대 될 수 있어야 할 것이다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조). 그리고 여기에서 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하는 것으로서 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 통증 완화나 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 요양종결 사유에 해당한다(대법원 2009. 9. 10. 선고2009두7332 판결 참조). 나) 앞서 본 것처럼 피고 자문의들은 이 사건 상병이 치유가 안 되는 경우에 해당하고 치료종결 당시에 비하여 증상이 악화되었다고 볼 만한 소견이 관찰되지 않는다 의견을 제시하였고, 법원감정의는 원고에 대한 치료가 필요하기는 하지만 원고의 증상은 치료종결 당시와 동일한 수준이고 치료를 통한 호전 여부도 정확히 예측되지 않는다는 의견을 제시하였다, 원고가 업무상 재해의 결과로 인하여 이 사건 상병 상태에 이르렀고 그 상태가 좋지 않아 병원 치료가 다소 필요한 상황이기는 하나, 이러한 치료가 원고의 현재 상태를 유지하거나 더 악화되는 것을 방지하는 보존적인 처치를 넘어 원고의 증상 개선을 위한 적극적인 처치로 보기는 어려울 뿐만 아니라, 원고의 증상도 이미 고정되어 증상 개선을 위한 더 이상의 의학적인 효과를 기대하기 어려운 단계에 이르렀다고 판단된다. 따라서 이 사건 상병에 대한 재요양 요건이 충족되있다고 볼 수 없으므로, 원고의 재요양급여 신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없이 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2