요양비 불지급 처분취소

1. 피고가 2016. 9. 27. 원고에게 한 요양비 부지급 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로 근무하던 중 2004. 1. 30. 업무상 재해를 당하여, 2004. 5. 19. 피고에서 ‘우측 족관절 염좌’에 대하여 요양승인을, 그리고 2007. 1. 4. ‘우족부 거골의 박리성 골연골염, 우족관절의 만성 활액막염, 우족근관절부비골건의 건초염’에 대하여 추가상병승인 및 재요양승인을, 2011. 11. 8. ‘복합부위 통증증후군’(이하 ‘이 사건 상병’이라 하다)에 대하여 추가상병승인을 받고 요양 중에 있다. 나. 원고는 파주시에 있는 자택에서 요양병원인 ○○○대학교 ○○○○○병원까지의 통원치료로 자가용 기준의 이송비(2012. 1. 2.부터 2014. 8. 21.까지: 1일 53,000원, 2014. 8. 5.부터 2014. 12. 10.까지: 1일 50,000원)를 지급받아 왔는데, 피고는 ‘원고가 2014. 12. 15.부터는 대중교통 이용이 가능하다’는 자문의들의 의학적 소견에 따라 2014. 12. 15.부터는 대중교통비 1일 6,200원을 기준으로 이송비를 지급하였다. 다. 이에 원고는 2016. 9. 2. 피고에 2014. 12. 15.부터 2016. 2. 5.까지(이하 ‘이 사건 기간’이라 한다)의 이송비를 자가용 기준으로 재산해 지급해 달라며 요양비(이송비)청구를 하였으나, 피고는 2016. 9. 27. 원고에게 ‘의학적 재자문결과 대중교통 이용이 가능하다’는 자문의들의 공통된 소견 등에 따라 부지급 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 피고가 대중교통비 1일 6,200원을 기준으로 이송비 지급 결정을 할 때 피고의 자문의들은 원고를 신체감정한 바 없는 점, 피고는 원고가 2014. 1. 16.부터 2014. 1. 20.까지 입원하여 수술을 받아 발목을 움직일 수 없는 장애인이 된 사실을 감안하지 않은 점, 원고가 2015. 8. 19.부터 2015. 10. 12.까지 통증완화 수술을 3차례 받기 전 피고의 자문의들은 원고를 신체감정하면서 원고의 상태를 잘 알고 있었음에도 이를 반영하지 않은 점, 원고는 2014. 12. 15.부터 2016. 2. 5.까지 약 400일 중 221일 동안 통원치료를 받아 온 점 등을 고려해 보면, 원고의 장해상태가 대중교통을 이용할 수 없는 상태임을 충분히 인정할 수 있음에도 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 의학적 소견 (1) 원고 주치의 -보행장애가 있어 대중교통 이용하기 힘듦. (2) 피고 자문의 -자문의1: 대중교통 이용 타당. -자문의2: 대중교통 이용 가능함. -자문의3: 이 사건 상병 관련하여 재해일이 20041. 30.로 2014. 12. 15.부터 2016. 2. 5.까지의 이송비(상급 교통수단 자가용 이용) 지급 타당성이 매우 부족하다고 사료됨. -자문의4: 조사 제출 자료에 의하면 2015. 8. 10.부터 같은 해 9. 17.까지 대중교통(버스, 전철)을 이용하였음. 이 정도의 환자 상태라면 대중교통 이용이 가능할 것으로 사료됨. (3) 이 법원의 신체감정촉탁의 -원고의 신체감정 당시 소견은 주관적 증상 호소뿐 아니라 많은 객관적 징후 소견을 보이고 있고, 진정 시 시행한 발목 부위의 수동적 운동범위 측정을 위한 자극 정도로도 극심한 통증이 유발됨, 또한 원고는 현재 마약성 진통제와 항우울제, 마약성 패치, 익셀, 타진, 저니스타, 듀로제식 패치 등 진정이나 어지러움 등 의식이나 보행을 포함한 일상생활에 영향을 미칠 수 있는 강력한 진통제와 정신과적 약물을 복용하고 있고, 경우에 따라 방문 병원에서 보행에 영향을 줄 수 있는 말초신경 차단이나 여러 신경치료가 시행되고 있는 상태임, 원고의 상태에서 택시를 이용한 통원치료는 불가피할 것으로 판단됨, 원고의 경우 만성 난치성 통증에 대하여 척수자극술과 척수강내 펌프 이식을 하였으나 효과의 제한과 부작용으로 인해 모두 제거한 치료력이 있음, 만일 원고가 보상이나 배상을 위한 이차적 이득이 앞섰다면 이러한 행동은 없었을 것으로 판단됨, 원고의 고통과 일상생활에서 느끼는 불편이 과장된 것으로 판단할 근거는 없다고 판단되고, 원고의 필요에 의해 발생된 그 비용은 충분히 지원되어야 할 것으로 봄. -단 교통카드 이용내역을 참조할 때 원고는 많은 경우 대중교통을 이용했는데, 이는 경제적 여건에 많은 제한이 있는 상태에서 무리가 되는 상황임에도 불구하고 원고는 대중교통을 이용한 것으로 판단됨, 결론적으로 원고가 직접 운전할 수 없고, 대중교통을 이용하기 매우 불편한 상황임은 확실함, 경제적 어려움이 있는 상황에서 요양비를 아껴 다른 용도로 사용하기 위해 대중교통을 이용한 행위는 옳지 않지만 이를 위해 많은 불편함을 감수한 부분은 인정해야 할 것으로 봄. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제12호증, 을 제4호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 피고 자문의들이 이 사건 기간 동안 원고가 대중교통이 이용가능 하였다는 소견을 제시한 사실은 앞서 본 바와 같고, 을 제2호증의 일부기재에 의하면, 원고가 2015. 8. 10.부터 2015. 11. 26.까지의 기간 중 48일 동안 ○○○대학교 ○○○○○병원에 치료를 받으러 가면서 그 중 36일 동안은 버스나 지하철 등의 대중교통을 이용한 사실이 인정되며, 여기에 산업재해보상보험 요양급여산정기준에 의하면, 교통비는 산재근로자의 이송에 실제로 드는 금액으로 한다는 내용을 더하여 보면, 이 사건 기간 동안의 이송비를 자가용 기준으로 지급해달라고 요구하는 원고의 이 사건 청구가 부당한 것이 아닌가 하는 의문이 들기도 한다. 그러나, 관계 법령과 위 거시증거, 갑 제5 내지 13호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉 ① 이 법원의 감정촉탁의는, 원고는 직접 운전할 수 없고, 대중교통을 이용하기 매우 불편한 상황임은 확실하다는 소견을 제시한 점(피고는 위 신체감정은 이 사건 기간의 원고의 장해상태를 전제로 이루어진 것이 아니어서 신뢰할 수 없다고 주장하나, 피고는 원고의 이송비를 이 사건 처분 이후로도 계속하여 대중교통비를 기준으로 산정해 지급할 계획이었기에 원고로서는 자신의 장해 상태에 상응하는 이송비를 지급받기 위해서라도 신체감정이 반드시 필요한 상황이었고, 이 법원의 감정촉탁의는 이 사건 신체감정신청서에 첨부된 원고에 대한 종전 소견서 등도 추가로 감안하여 위와 같은 소견을 제시한 것으로 보이고, 이 사건 기간부터원고가 신체감정을 받은 날 사이에 원고의 장해상태에 관하여 사정변화가 있었다고 볼만한 내용도 없는 사정 등에 비추어, 위 감정촉탁의 소견을 이 사건 기간 동안 원고의 장해상태로 보아도 무방해 보인다), ② 반면 피고 자문의들은 그 소견을 제시할 당시 원고를 직접 보고 신체감정을 하지 않았고, 무엇보다도 그와 같은 소견의 근거를 알 수 없어 그들의 소견을 그대로 신뢰하기는 어려워 보이는 점, ③ 원고가 상당한 횟수로 대중교통을 이용해 통원치료를 받은 바 있으나, 원고가 통원치료 이외의 목적으로는 거의 대중교통을 이용하지 않은 사정 등에 비추어 원고가 교통비를 선지급한 이후 피고에서 이송비를 지급받는 상황에서 자가용을 운전할 수 없고 그렇다고 택시비로 선 지급할 경제적 형편도 되지 않아 어쩔 수 없이 통증을 감수하면서 통원치료를 받기 위해 대중교통을 이용하였을 가능성을 배제할 수 없어 원고가 실제 대중교통을 이용하였다는 사정만으로 원고가 대중교통수단이 이용가능한 상병상태였다고 단정할 수는 없는 점, ④ 피고는, 이송비를 실비로 지급하는 것이 원칙이라고 하지만, 피고의 산정지침에 의하더라도 산재근로자가 교통비로 실제 지급한 교통비가 이송비로 지급되는 것이 아니라 교통수단별 이용기준 및 등급기준에 따라 지급되는 것이고, 실제로 원고도 피고의 산정지침에 따라 이송비를 지급 받아온 점, ⑤ 또한 피고는 원고가 대중교통이 이용가능하다는 의학적 소견을 근거로 이 사건 처분을 한 것이지 원고에게 실비를 모두 지급하였다는 이유로 이 사건 처분을 한 것이 아닌 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 기간 동안 원고의 장해상태는 대중교통수단의 이용이 불가하다는 의학적 소견이 있는 경우에 해당한다고 추단되므로, 원고는 이 사건 기간 동안 자가용 기준으로 산정한 이송비를 지급받아야 함에도 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각한다. 판사 판사1