합병증등예방관리불승인처분취소

서울고등법원,2017누45027,2심-대법원,2018두53306,3심

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2015. 10. 7. 원고에 대하여 한 합병증 등 예방관리 불승인처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2015. 11. 24. 금형에 손가락을 압착당하는 업무상 재해로 “좌 제2, 3수지 절단” 상병으로 요양한 후 피고로부터 장해등급 준용 11급 판정을 받았다. 나. 원고는 2013. 8. 7.부터 2013. 10. 14.까지 재요양한 후 치료를 종결한 다음, 피고로부터 “신경병증성 만성 동통”으로 2013. 10. 15.부터 2014. 10. 14.까지 1차 합병증 등 예방관리를 받고, 2014. 10. 15.부터 2015. 10. 14.까지 2차 합병증 등 예방관리를 받았다. 다. 원고는 2015. 9. 30. 피고에게 합병증 등 예방관리 재신청을 하였고, 이에 대하여 피고는 2015. 10. 7. 원고에게 2년간 합병증 등 예방관리 서비스를 받아 더 이상 연장이 불가하다는 이유로 불승인 처분(이하, ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나 2015. 12. 28. 기각되었고, 2016. 3. 23. 재심사청구를 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 　원고가 합병증 등 예방관리 신청 당시 복합부위통증증후군으로 확진을 받지 아니하였으나 2013. 10. 15.부터 2015. 10. 14.까지 2회에 걸쳐 합병증 등 예방관리대상으로 결정된 점, 그 이후로도 좌측 제2, 3수지 절단창 및 만성 동통을 주소로 치료 중이고 증상의 호전이 없어 향후 장기간 치료 및 증상 관찰이 필요하다는 소견을 받은 점 등을 고려하여 보면, 원고는 복합부위통증증후군이 있는 경우에 해당하거나 적어도 복합부위통증증후군이 예상된다 할 것임에도, 자문의를 통해 이에 관하여 판단하지 아니 한 채 합병증 등 예방관리는 2회 이상 연장이 불가하다는 관련 규정만을 근거로 한 이 사건 처분은 재량권을 일탈남용한 것으로서 위법하다. 나. 관계법령 　별지 기재와 같다. 다. 판단 　1) 합병증 등 예방관리업무는 업무상의 부상 또는 질병으로 요양이 종결된 자가 상병 또는 장해의 특성으로 당초 상병이 악화, 재발되거나 합병증 등이 유발될 우려가 있는 경우 진찰, 검사, 약제 등 필요한 의학적 조치를 통하여 상병의 악화, 재발 또는 합병증의 발병을 예방하기 위한 목적으로 산재근로자의 재활 내지는 복지차원에서 마련된 제도인 점, 산업재해보상보험법 제77조의 규정 내용 등을 고려하면, 합병증 등 예방관리업무는 수익적 행정행위로 그 대상과 범위가 법령에 의하여 정하여지지 아니한 이상 행정청이 자유재량에 의하여 이를 정할 수밖에 없는 것으로 보인다. 　2) 위 인정사실과 산재보상보험법, 합병증 등 예방관리업무처리규정(이하, ‘이 사건 업무처리규정’이라 한다) 등 관련 규정에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 사건 업무처리규정이 피고의 내부 사무처리기준에 해당하여 법규로서 대외적 구속력이 없다고 하더라도, 피고가 산업재해보상보험법 제77조에 따른 구체적 업무처리를 위해 이 사건 업무처리규정을 마련하여 합병증 등 후유증상의 대상과 범위를 정하는 것은 재량권 행사로서 가능한 한 존중되어야 할 것인바, 이 사건 업무처리규정은 피고가 합병증 등 예방관리업무 제도의 취지, 진료비용 및 사업예산, 우리나라의 복지 수준 등을 종합적으로 고려하여 합병증 등 후유증상의 진료대상이 되는 증상, 적용대상자, 증상별 진료인정기준, 증상별 진료기간 등을 구체적으로 정한 것으로 보이므로 이 사건 업무처리규정에서 신경병증성 만성 동통의 단위기간을 최장 2년으로 제한한 것이 불합리하다거나 부당하다고 볼 만한 사정은 없는 점, ② 이 사건 업무처리규정 제3조 [별표 1]에 의하면, 신경병증성 만성 동통의 경우 단위기간은 1년이고 필요할 경우 1년에 한하여 연장할 수 있는 것으로 규정하고 있는바, 원고는 이미 2회에 걸쳐 합병증 예방관리를 받았으므로 예방관리 재신청을 불승인한 이 사건 처분은 위 규정에 근거한 것인 점, ③ 위 규정 제3조 [별표 1]에 복합부위통증증후군자의 경우에는 자문의사회의를 거쳐 필요시 연장할 수 있는 것으로 규정하고 있으나, 원고가 복합부위통증증후군자라는 사실을 인정할 만한 아무런 증거가 없는 점(재량처분이 재량권을 일탈남용함으로써 위법하다고 다투는 경우, 그 입증책임은 그렇게 주장하는 자가 지는 것이 원칙이므로 원고가 복합부위통증증후군자라는 사실은 원고가 입증하여야 한다), ④ 원고가 주장하는 바와 같이 복합부위통증증후군이 현실화된다면, 이는 상병 상태의 악화를 방지하거나 합병증을 예방하고자 하는 합병증 등 예방관리제도의 근본 취지를 벗어나 상병 상태의 호전을 위한 적극적인 치료를 요하는 것이므로, 원고는 복합부위 통증증후군을 추가상병으로 신청하거나 이를 근거로 재요양신청을 할 수도 있는 점 등 제반 사정에 비추어 보면, 원고가 제출하고 있는 증거들만으로는 이 사건 처분이 재량권을 일탈·남용한 것으로서 위법하다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 　그렇다면, 원고의 이 사건 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1