【주문】
1. 피고가 2015. 8. 31. 원고에 대하여 한 상병명 변경승인(뇌좌상후증후군 불승인) 처분 및 치료종결처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】
주문과 같다.
【이유】
1. 처분의 경위
가. 원고는 2014. 8. 21. 서부산 톨게이트 하이패스 전원관로 점검 및 통신 공사를 준비하던 중 전원 박스 돌출부위에 발이 걸려 넘어지면서 2m 높이에서 추락하였는데, 당시 작업현장 아래 부분을 지나던 5톤 트럭에 오른쪽 등과 머리 부분을 충격당하여‘ 간 열상, 혈복강, 외상성 혈기흉, 다발성 늑골골절(우측 제2-10번), 대뇌 타박상(미만 성), 급성 신부전, 비외상성 비장파열’의 상해를 입게 되었고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다), 이에 대하여 피고로부터 요양승인을 받았다.
나. 그 후 원고는 2015. 7. 2.경 피고에게 “이 사건 사고로 입은 뇌좌상으로 인하여 기억력 저하, 전두엽기능 저하, 성격변화 등의 증상이 발현되어 ‘뇌좌상후증후군’(이하 ‘이 사건 추가상병’이라 한다)이 발생하였고, 이에 대하여 2015. 1. 15.부터 2016. 1. 15.까지 치료가 필요하다”고 주장하며 추가상병 승인신청을 하였다.
다. 피고는 2015. 8. 31. 이 사건 추가상병을 불승인하고, 다만 상병명을 ‘적응장애’로 변경하여 승인하되, 위 적응장애에 대한 요양기간을 ‘2015. 1. 15.부터 2015. 10. 30.까지’로 단축하여 진료계획을 일부 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 기각되었다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 5호증, 을 제1, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부에 관한 판단
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고로 인하여 발생한 뇌의 기질적 병변으로 인하여 기억력 저하, 우울감, 불안감, 수면장애 등 이 사건 추가상병의 증상이 발생하였고, 현재에도 그 증상이 고정되지 아니한 채 계속 치료를 받고 있는바, 피고가 이 사건 추가상병을 적응장애로 변경 승인하고, 2015. 10. 30. 그 치료가 종결되었다고 본 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 먼저 피고가 이 사건 추가상병을 적응장애로 변경하여 승인한 처분의 적법 여부에 관하여 보건대, 갑 제3호증의 기재, 이 법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 보완감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정들, 즉 ① 비기질성 정신장애로 분류되는 적응장애는 정신장애 증상에 따른 약물치료와 정신상담 치료 등이 권고되며, 대개는 후유증 없이 일정 시간이 경과하면 호전되는 예후를 보임에 반해, 기질성 정신장애로 분류되는 뇌좌상후증후군은 육안으로 확인되는 뇌신경 병변으로 인해 뇌기능의 손상을 초래하여 정신, 인지, 정동 등의 장애를 야기하는 증후군 으로서 약물치료와 함께 뇌실질 및 혈액순환개선, 인지개선 치료제를 추가하는 약물치료와 정신상담치료를 진행하는 것이 일반적이고, 어느 정도 기능저하를 후유증으로 남기는 예후를 보이는 점, ② 이 법원의 진료기록감정의는 원고에게 명백한 뇌실질의 손상을 시사하는 과거의 병변이 있었고, 2015. 1. 19.자 MRI상 우측 두정부 심부 백질부의 병변 잔존으로 의심되는 부위가 있으며, 원고에 대한 심리검사결과 나타난 시각, 공간 기능상의 기억 재구성의 장애 증상이 위 병변 부위의 손상에서 흔하게 보이는 증상 이라는 점에 비추어, 현재 보이지 않는 병변이 있다 하더라도 최소 뇌진탕 후 증후군 이 의심되고, 영상자문결과에서 손상부위가 남아 있다면 기질성 정신장애인 이 사건 추가상병으로 진단함이 타당하다는 소견을 밝히고 있는 점, ③ 원고에 대한 신체감정 기간 동안 촬영된 MRI 및 PET-T에서 뇌병변이 확인되고 있는 점, ④ 신체감정의 역시 원고에 대한 영상에서 뇌병변이 확인되고, 두통, 기억장애, 불면증, 우울, 불안 등 원고의 증상에 비추어 기질성 뇌증후군으로 진단이 가능하다는 소견을 제시하고 있는 점, ⑤ 또한 신체감정의는 원고가 이 사건 사고 이전에는 정신과적 병력이 없어 기왕증이 없는 것으로 보이므로, 원고에게 확인되는 기억력 저하, 우울감, 불안감, 불안정한 정동, 수면장애 등의 증상은 이 사건 사고로 입은 뇌좌상 등 뇌손상과 직접적인 인과 관계가 있다는 의견을 밝히고 있는 점 등에 비추어 보면, 원고에게 이 사건 추가상병 이 진단되고, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고 및 그로 인한 기승인상병인 뇌좌상으로 인하여 발생한 것으로 업무와 상당인과관계가 있다 할 것이다.
따라서 원고의 이 사건 추가상병에 관한 요양신청에 대하여 상병명을 변경하여 승인함으로써 이 사건 추가상병에 관한 요양신청을 불승인한 피고의 처분은 위법하다.
3) 나아가 피고가 적응장애에 대한 요양을 승인하면서 2015. 10. 30.까지 요양 후 치료가 종결되었다고 한 처분의 적법 여부에 관하여 보건대, 기질적 정신장애는 뇌의 영구적 또는 일시적 손상에 따른 질환인 반면, 비기질적 정신장애는 뇌손상 이외의 원인에 따른 질환으로 발병원인과 증상에 차이가 있고, 앞서 2)의 ①항에서 본 바와 같 이 기질적 정신장애와 비기질적 정신장애의 경우 그 치료 및 예후 등이 달라지는 점에 비추어 보면, 피고의 위 결정은 비기질적 정신장애인 적응장애를 추가상병으로 승인하면서 위 적응장애에 대한 치료예정기간을 판단한 것으로 볼 수 있을 뿐 이 사건 추가 상병에 대한 치료예정기간, 즉 이 사건 추가상병에 대한 진료계획의 적절성을 심사한 것으로 볼 수 없고, 달리 피고가 이 사건 추가상병에 대하여 치료예정기간을 2015. 10. 30.까지로 판단하였다고 볼 증거가 없다.
따라서 원고에게 발병한 정신적 장애가 적응장애에 해당함을 전제로 이루어진 피고의 진료계획일부불승인처분은 위법하다(부가적으로 나아가 살피건대, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 보완감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 비록 신체감정의가 원고의 상병에 대하여 2015. 10. 30. 기준 합병증 등 예방관리규정상의 진찰, 기본검사, 약제처방으로 관리가 가능한 것으로 볼 수 있는지 여부에 관한 질문에 ‘그렇다’는 취지의 회신을 하였고, 2015. 10. 30. 이후 원고에게 이루어진 치료 내용이 합병증 등 예방관리규정에 따라 이루어질 수 있는 진료의 범위를 넘지 않는 것으로 볼 여지가 있는 점은 인정되나, 한편 앞서 본 각 증거 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음의 사정들, 즉 ① 신체감정의는 정신과적 치료를 시작한 2015. 1. 15.경 이후 약 9개월 15일 정도의 기간은 상병이 치유되었다거나 그 증상이 고정되었다고 판단할 수 있는 충분한 기간으로 보기 힘들다는 소견을 제시한 바 있는 점, ② 원고에 대한 의무기록상 이 사건 추가상병에 대한 치료를 시작한 날부터 2015. 10. 30.까지 및 그 이후 원고의 증상이 호전되고 있는지 아니면 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 이루어지고 있는지 여부를 명확히 판단하기 어려운 점, ③ 신체감정의의 ‘2015. 10. 30. 기준 합병증 예방관리상의 진찰, 기본검사, 약제처방으로 원고에 대한 관리가 가능할 것으로 보인다’는 소견은 위 ①항에 비추어 합병증 등 예방관리가 “업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자”를 전제로 한다는 점을 고려하지 않은 채 이 사건 추가상병에 대한 필요한 의학적 조치만을 기준으로 한 답변으로 볼 여지가 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 추가상병에 관한 치료종결일을 2015. 10. 30.으로 단정하기에 부족하다. 이 사건 추가상병에 관한 진료계획심사가 이루어졌다고 볼 수 없는 이상 이에 대한 피고의 추가적인 심사가 필요할 것으로 보인다).
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1