요양급여 불승인처분 취소

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2016. 7. 4. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인 처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2014. 6. 26.부터 ○○○○ 식당에서 조리사로 일하던 중 2014. 7. 17. 병원에서 '우측 슬관절 반월상연골판 파열, 우측 슬관절 연골결손, 우측 슬관절 활액막염'(이하 이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받았다. 나. 원고는 이 사건 상병이 업무상 질병에 해당한다는 전제 하에 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였다. 다. 그런데 피고는 이 사건 상병을 업무상 질병으로 볼 수 없다며 2016. 7. 4. 원고에 대하여 요양급여 신청을 승인하지 아니하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼이 없음, 갑 제2, 10호증, 을 제1, 2호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법여부 가. 원고의 주장 요지 원고는 약 40년 이상 식당 등에서 조리사 등으로 일하면서 무릎에 무리가 가는 업무를 하여 왔고, 특히 2014. 7. 17. ○○○○ 주방에서 김치통을 옮기다가 무릎을 다쳐 결국 이 사건 상병을 진단받게 되었으므로, 이 사건 상병은 업무상 질병에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다고 보아야 한다. 나. 판단 살피건대, 산업재해보상보험법의 규율대상인 '업무상 재해'에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 등 참조). 그런데 갑 제17 내지 19호증, 을 제4, 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지에 의하면, 원고가 1998. 11. 9부터 2000. 6. 1.까지, 2008. 7. 9.부터 2008. 7. 31.까지, 2009. 8. 15.부터 2009. 9. 16.까지, 2014. 1. 15.부터 2014. 2. 15.까지, 2014. 5. 9부터 2014, 7. 15.까지, 2015. 11. 23.부터 2015. 12. 4.까지 고용보험 피보험자로 가입되어 있었던 사실, 원고는 이 사건 상병을 진단받기 전까지 ○○○○에서는 약 3주간 조리사로서 근무하였고 원고의 근무시간은 오전 10시부터 오후 10시까지 주6일, 휴게시간은 1일 2시간이었던 사실, 원고가 이 법원에 제출한 소외1, 소외2, 소외3 명의의 각 사실확인서에는 ①'원고가 1991년부터 1997년까지 ○○○○의 파출회원으로 등록되어 일한 것을 증명함', ②'이하생략 소재 주식회사 ○○○○○○○○소를 운영하면서 원고에게 1998년부터 2002년까지 주방장으로 여러 업소를 소개하여 주었음', ③'원고는 ○○○○에서 2000년 5월부터 2001년 3월까지, 2003년 6월부터 같은 해 9월까지 주방장으로 근무했음'이라는 취지로 기재되어 있는 사실, 한편 원고는 2014. 7. 17. 23:46경 ○○○병원 응급실에 내원하였는데 원고에 대한 진료기록부에는 '원고가 2014. 7. 17. 23:00경 목욕탕에서 물기가 있어 미끄러져 무릎통증을 느끼게 되었다'는 취지로 기재되어 있는 사실, 또 한편 원고에 대한 진료기록을 감정한 ○○○○○○○○병원 소속 정형외과 전문의는 '이 사건 상병의 발생원인은 연령, 성별, 과체중, 스트레스, 유전적 요인 등 매우 다양한데 무거운 물건을 들고 계단을 오르내리거나 오랜 기간 일을 하게 되면 무릎의 퇴행성 변화가 촉진될 수 있다는 일반적인 소견을 밝히면서 이 사건 상병은 특정 사고에 기인한 것은 아니고 퇴행성 질환에 해당한다는 소견을 밝혔던 사실을 인정할 수 있는바, 여기서 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 원고의 고용보험이력과 따라 본 원고의 근로기간은 ○○○○에서 근무하였던 기간 및 원고가 제출한 사실확인서 ③의 기간을 합쳐도 채 3년에 미치지 못하고(원고가 제출한 각 사실확인서 중 ③ 내용을 제외한 나머지 내용은 그 자체로 원고가 실제로 그 기간 동안 계속하여 일을 하여 왔다는 사실을 증명하기에는 부족하다), 그 밖에 원고가 약 40년에 이르는 기간 동안 식당 등에서 조리사 등으로 일하였다고 볼만한 객관적 자료가 없는 점, 원고의 ○○○○에서의 근무시간이 비교적 장기이기는 하나 ○○○○에서 일한 기간이 단기이고 그 밖에 원고가 일하였다는 직장에서의 근무시간, 근무형태, 근무내용 등도 확인되지 아니하는 점, 또한 원고가 당초 주장하였던 이 사건 상병의 발생 경위와 원고에 대한 진료기록부의 내용이 상이하여 원고의 주장을 신뢰하기 어려운 정황이 나타나는 점(원고는 당초 이 사건 상병이 업무상 사고라는 전제 하에 피고에게 요양급여신청을 하였다가 승인받지 못한 바 있다), 원고가 업무상 무릎을 과도하게 사용하는 업무를 하였다고 볼만한 아무런 자료도 없고, 원고의 연령 또는 과체중으로 인한 무릎에의 부하가 이 사건 상병의 원인이 되었을 가능성도 크다고 보이는 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 상병을 업무상 질병으로 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 원고의 주장을 받아들일 수 없다. 다. 소결론 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1