일부 요양불승인처분 취소청구의소

서울고등법원,2016누74981,2심-대법원,2017두59635,3심

1. 피고가 2015. 6. 23. 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○○○○(아래에서는 소외 회사라 쓴다) 소속 근로자인바, 2014. 5. 20. 15:10경 철근 제거작업을 하던 중 몸이 뒤로 넘어지는 사고로 흉부에 통증을 느끼고 ○○○○병원에 내원하여 x-ray 촬영 후 늑골염좌로만 진단을 받았고 2015. 1. 23. 같은 병원 신경외과에 내원하여 MRI 검사를 받은 결과 만성 폐쇄성 흉추 7번 골절(아래에서는 이 사건 상병이라 쓴다)'로 진단을 받았다. 나. 원고는 이 사건 상병이 2014. 5. 20.에 발생한 사고로 인한 것이라고 주장하며 이 사건 상병과 늑골염좌에 대해 피고에게 요양급여신청을 하였으나, 피고는 2015. 6. 23. 이 사건 사고 후 2014. 5. 21. 촬영한 x-ray 검사결과 흉추에 이상이 발견되지 않았던 점에 비추어 보면, 이 사건 상병은 2014. 5. 20.자 재해가 아닌 다른 사유로 발병한 것으로 보인다는 이유로 신청 상병 중 늑골염좌에 대하여만 업무상 재해로 인정하는 요양일부불승인처분(아래에서는 이 사건 처분이라 쓴다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제1, 2호증, 을제1호증, 을제3호증 각호의 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부에 대한 판단 가. 원고의 주장 피고는 이 사건 사고발생 다음 날 촬영한 x-ray 검사에서 이 사건 상병이 발견되지 아니하였고 오히려 사고 발생일로부터 상당한 기간이 경과하여 이 사건 상병이 진단된 사정에 비추어 사고 이후의 다른 사유에 의해 이 사건 상병이 발병하였을 것으로 보인다는 전제에서 이 사건 처분을 하였으나, 이 사건 상병은 단순한 흉부방사선검사로는 확인이 어려운 부위에 발생한 것이고, 이 사건 사고 이후에 원고가 유사한 재해 입거나 동종의 질환으로 치료를 받은 적이 없었던 점, 원고는 이 사건 사고 이후로 계속적으로 통증을 호소해왔고 이에 따라 2014. 12. 18. CT 촬영을 하기에 이르렀던 점 등에 비추어 보면 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인한 것으로 보임에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 인정사실 (1) 원고는 소외 회사 소속 근로자인바, 2014. 5. 20. 15:10경 철근제거작업을 하던 중 철근 끝에 붙어 있던 시멘트덩어리가 분리되면서 몸이 뒤로 넘어지는 사고를 당하고 ○○○○병원에 내원하여 x-ray 촬영 후 '늑골 염좌' 진단을 받았다. (2) 원고는 2014. 12. 18. 등이 아프고 흉부에 불편감이 있는 증상을 호소하며 ○○○○○병원 흉부외과에서 흉부 CT 촬영을 하였으나 흉요추에 경도의 골극화가 나타난 외에 별다른 이상이 발견되지 아니하였고, 2015. 1. 23. 같은 병원 신경외과에 내원하여 MRI 검사를 받은 결과 '만성 폐쇄성 흉추 7번 골절'로 진단을 받았다. (3) 원고는 ○○○○병원에서 이 사건 사고 발생일부터 2014. 6. 까지 통원치료를 받았는데 치료를 받는 중에도 소외 회사에 출근하여 근무를 하였다. 원고는 2014. 7. 에는 ○○○○병원에서 만성 위염으로 치료를 받았고, 2014. 8.부터 2014. 12. 17.까지는 ○○이비인후과의원에서 감염성 외이도염에 대해 진료 받고 약물을 복용하였다. 위와 같은 진료내역 외에 원고가 사고 발생 이후 다른 질환이나 외상으로 치료를 받은 내역은 존재하지 않는다. (4) 이 사건 사고는 원고가 시멘트 약 20kg 무게의 시멘트 덩어리와 함께 약 1.5미터 정도의 높이에서 등을 바닥으로 향한 자세로 추락한 사고인데, 사고 장소가 공사 현장인 관계로 시멘트나 파이프, 철근 등이 뾰족하게 솟아나와 있었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제1 내지 13호증 각호의 기재, 변론 전체의 취지 다. 의학적 소견 (1) 피고 자문의 : 2014. 12. 18. 촬영한 원고의 흉부 CT 영상에 흉추 7번 골절 및 압박의 증가가 확인되고 있으나, 2014. 5. 21. 촬영한 x-ray 사진에서는 뚜렷한 골절소견이 확인되지 아니한 점에 비추어 이 사건 상병이 2014. 5. 20.자 재해로 인한 것이라고 단정하기 어렵다. (2) 법원 감정의 : 2014. 12. 18. 촬영한 흉부 CT영상에 흉추 7번 골절 및 압박의 증가가 확인되고 있고, MRI 판독 결과에 의하더라도 압박골절 소견이 확인되는데, 척추체내 음영으로 보아 급성이 아닌 진구성 골절로 보인다. 2014. 12. 18. 촬영한 흉부 CT에 나타난 골절의 양상은 골절 전 주변으로 골극 형성이 관찰되고 가골이 형성되어 있는바 골절 후 3개월 이상의 기간이 흐른 것으로 보인다. 다만, 영상자료상 흉추 골절이 확인되는 시점이 원고가 주장하는 사고 발생일로부터 7개월 가량 경과한 시점이므로 2014. 5. 21. 당시 흉추 골절이 존재하였다고 단정할 수는 없으나 가능성은 있을 것으로 보인다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제6, 7호증, 갑제12호증 각호, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과 라. 판단 (1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연 과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 한다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결 참조). (2) 이 사건에 관하여 보건대, ① 2014. 12. 18.자 흉부 CT 영상이나 2015. 1. 23. 촬영한 MRI 영상에 나타난 골절이 압박골절의 양상이고, 검은색 골절선이 확인되며 주변으로 골극이 형성되어 있는 등 촬영 당시 골절 후 상당한 기간이 경과하였던 것으로 보이는 점, ② 2014. 5. 21. 실시한 x-ray 검사는 정면 및 측면에서 촬영한 것으로 원고의 흉추 상태를 판단하기에는 적절하지 않은 방법으로 보이고, CT나 MRI 검사와 비교할 때 x-ray 검사는 그 정확도에 있어서 한계가 있는 점, ③ 통상 흉추골절이 발생 하는 경우 척추체내 골절로 인한 출혈로 인해 음영변화가 관찰되다가 골절이 치유되는 3개월 이후에는 음영변화가 관찰되지 않게 되는데, 원고의 경우 음영변화가 관찰되지 않고 있어 골절 발생이후 최소 3개월이 경과한 것으로 보이는 점, ④ 갑제3호증의 기재에 의하면, 원고는 2010년부터 2012년 사이에 기관지염 및 폐렴 등으로 진료를 받았던 사실이 인정되고, 심한 기침을 계속하는 경우 기침으로 인해 흉추 골절을 야기하는 경우도 있을 수 있으나, 이 사건 사고 발생일 이후에는 원고가 기침이나 폐렴 등의 상으로 치료를 받은 적이 없고, 기타 내분비질환, 종양 등 압박골절을 야기할 만한 다른 질환이나 스테로이드사용 등 약물복용 전력이 없으며, 원고의 성별이나 나이에 비추어 외상력 없이 자연적으로 발생했을 것으로 보이지도 않는 점, ⑤ 원고는 2014. 12. 18. 등 부위의 통증을 호소하며 ○○○○병원에 내원함에 있어 통증의 원인과 관련한 다른 외상력을 주장한 바 없고, 그 밖에 이 사건 사고발생 이후 흉추 부위에 골절을 야기할 만한 다른 사고는 없었던 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발병한 것으로 보이고, 원고가 2014. 12. 18. 호소한 등 부위의 통증이 이 사건 상병으로 인한 것이 아니더라도 위와 같은 관련성을 인정하는 방해가 되지 아니한다. (2) 따라서 이 사건 사고와 이 사건 상병간 사이에 인과관계가 없다는 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1