진료비부지급처분취소

서울고등법원,2014누53195,2심

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2012. 5. 9. 원고에 대하여 한 진료비부지급 처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 근로자 소외1은 2011. 4. 6. 쓰러지는 나무에 부딪치는 산업재해로 인하여 상해 입어 제12흉추 방출성 골절의 진단을 받고, 2011. 4. 28. 피고로부터 제12흉추 방출성 골절에 관하여 요양승인을 받았으며, 2011. 4. 7.부터 2011. 11. 30.까지 강원도 영월군 소재 ○○정형외과에서 보조기 착용 등의 보존적 치료를 받았다. 나. 소외1은 2012. 2. 22.부터 2012. 3. 16.까지 원고가 운영하는 ○○○○대학교병원(이하 '원고 병원'이라고 한다)에 입원하였는데, 원고 병원은 소외1에 대하여, 2012. 2. 22.부터 같은 달 23.까지 근전도검사 등의 특수검사를 하여 11. 제12흉추체 괴사성 압박골절, 2. 척추체 골괴사증에 의한 심한 통증의 지속 및 외상후 지연성 후만변형의 진행, 3. 그로 인한 시상면 척추 균형, 4. 외상 후 지연성 후만변형에 의한 만성 흉수 압박으로 진단하고, 그에 따라 같은 달 27. '1. 전방경유 제12흡추체 절제 및 골유압수술, 2. 골소공증 환자에 대한 흉요추 이행부 척추 후만증 교정수술, 3. 상위 3추체 및 하위 2추체간 추경 나사못고정수술(이하 위 3번 수술을 '이 사건 수술'이라고 한다)'을 시행하였다. 다. 원고 병원은 2012. 3.경 피고에게 소외1에 대한 진료비 12,673,910원의 지급을 청구하였는데, 피고는 2012. 5. 9. '이 사건 수술은 소외1에게 필요하고 적정한 수술로 보기 어렵다는 이유로 이 사건 수술과 관련된 7,246,580원 부분에 대한 진료비를 삭감하여 지급하지 아니하는 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라고 한다). 라. 원고 병원은 이에 불복하여 2012. 5.경 산업재해보상보험심사위원회에 이 사건 처분의 취소를 구하는 재심사청구를 하였는데, 산업재해보상보험심사위원회는 2012. 12. 7. 소외1의 제12흉추체의 골유합이 성공적으로 이루어진 것으로 보이고, 압박 골절의 진행과 후만 변형의 진행 소견도 없으므로 이 사건 수술이 반드시 필요한 수술이 라고 보기 어렵다는 이유로 원고 병원의 재심사청구를 기각하였다. [인정 근거]다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는, 소외1이 외상에 의한 제12흉추체 골절로 진단을 받아 보조기 착용 등 보존적 치료를 시행하였으나 통증의 호전이 없고, 보행하거나 서있을 경우 배가 나오고 복부 주름이 뚜렷해지면서 등이 굽는 증상이 진행한다고 호소하여 외상에 의한 제12흉 추체의 지연성 골괴사 및 그로 인한 흉요추 이행부 척추 후만 변형(38도 후만각), 흉수 압박으로 판단하여 수술적 치료를 시행하게 되었는데, 골소공증이 있는 소외1에 대한 수술 시행 과정에서 척추체 유지를 위한 이 사건 수술의 시행이 불가피하였고, 이는 피고가 주장하는 척수경 나사를 이용한 척추고정술의 인정기준 중 '적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 동통 또는 신경증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우'에도 부합하므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 다. 인정 사실 1) 의학적 소견 가) 피고 자문의 소견 (1) 자문의사 1: 2011. 4. 7. 및 2012. 2. 23. 시행한 흉, 요추부 전산화단층소견을 비교한 결과 제12흉추 압박골절의 진행 소견 및 후만 변형의 소견이 없으므로 이 사건 수술의 타당성을 인정할 수 없다. (2) 자문의사 2: x-ray를 비교 검토한 결과 압박률의 증가가 없으며 변형 상태의 진행이 없고 특히 골유합이 이루어진 상태로 이 사건 수술을 반드시 필요한 수술로 인정하기 어렵다. 나) 심사기관 자문의 소견 (1) 자문의사 1: 이 사건 수술 직전 검사한 단순 방사선 검사상 제12흉추체의 압박률은 약 24%, 후만각은 약 36도로 측정된다. 또한 골유합이 완성되었고 불안정성이 없으며 제12흉추체 압박의 진행이 확인되지 않으므로 이 사건 수술을 반드시 필요한 수술로 인정하기 어렵다. (2) 자문의사 2: 흉추 제12번 골절로 전방추체 압박과 후만 변형이 발생하였으나 유합이 점차 이루어지고 있고 후만각 변형의 정도가 수술을 꼭 시행해야 할 정도로 심하지 않다. 다) ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정결과 2011. 4. 20.경보다 2012. 2. 21.경 단순 방사선 검사상 쐐기형 압박골절로 인한 분절 후만각 등이 다소 악화된 소견이 관찰되나, 불안정성 골절 및 골괴사증 등 소견은 뚜렷하지 않아 영상학적 기준으로 현재 보험에서 인정하는 척추 유합술 기준에는 해당되지 않을 것으로 추정되나, 소외2이 충분한 보존적 치료에도 불구하고, 극심한 통증이 지속된다면 임상의로서 수술적 교정을 고려할 수 있을 것으로 판단되나, 수술 전 기타 병원에서 치료받은 의무기록이 제출되지 않아, 충분한 보존적 치료에도 불구 하고 극심한 요통 등이 있었는지는 확인되지 않으므로, 현 상태에서 수술적 치료가 필요하고 적정하였는지 판단하기에 무리가 있다. 2) 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부고시 제2007-139호, 2007. 12. 28.) 산업재해보상보험법(이하 '산재법'이라고 한다) 제40조 제5항, 같은 법 시행규칙 제10조 제1항에 의하면 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용의 산정기준은 고용노동 부령인 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'과 구 국민건강보험법(2011. 5. 19. 법률 제10682호로 개정되기 전의 것) 제42조 제4항의 규정에 의하여 보건복지가족부 장관이 고시하는 요양급여비용의 내역에 의하도록 규정하고 있는데, 이에 따른 척추경 나사를 이용한 척추고정술에 대한 요양급여기준인 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2007-139호, 2007. 12. 28” 이하 '이 사건 고시'라고 한다)'은 다음과 같다. ■ 척추경 나사를 이용한 척추고정술의 인정기준 가) 불안정성 척추골절: ① 척추의 삼주가 모두 손상된 경우, ② 방출성 척추골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40% 이상의 변형이 있거나, 척추관 침습이 50% 이상인 경우, ③ MRI상 후방인대복합제의 전제구조의 손상이 동반된 경우, ④ 근력저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반되는 경우, ⑤ 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 동통 또는 신경증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우 나) 골다공증성 골절: ① 뚜렷한 신경학적 결손이 있는 경우, ② 적절한 타 치료방법에도 불구하고, 심한 통증이 장기간 지속되며 변형의 진행으로 인해 교정이 필요한 경우 다) 척추종양 라) 감염성 척수 질환 마) 퇴행성 척추질환에 적추경 나사를 이용한 적추고정술 시 cage 병용사용의 인정기준 에 해당하는 경우 인정함. 다만, cage와 병용사용 시는 질병의 정도 등을 고려하여 사례별로 인정함. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 2호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정결과 및 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 산재법 제45조, 같은 법 시행규칙 제29조의 규정에 의하면, 산재보험 의료기관이 산업재해를 당한 근로자에게 요양을 실시하고 피고에 대하여 그에 소요된 진료비를 청구한 경우 그 지급 여부는 그 진료가 의학적으로 가능한 것인지, 시술 후의 예후가 좋은지 여부에 좌우되는 것이 아니라 진료비 청구명세 중 산재보험 요양급여기준을 위반한 사항이 없는지, 치료가 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양에 필요하고 적정한 것이었는지 여부에 좌우된다고 할 것이므로, 산재보험 의료기관은 진료비 지급기준 자체가 명백히 잘못 설정된 것이라는 등의 특별한 사정이 없는 한 환자에게 한 시술이 산재보험법령에 의하여 고시된 요양급여 인정기준에 부합하는 경우에만 피고에 대하여 진료비를 청구할 수 있다고 할 것이다. 따라서 원고가 이 사건 수술을 실시한 후 피고에게 해당 진료비를 청구하기 위해서는 앞서 본 법령 및 이 사건 고시 중 척추경 나사를 이용한 척추고정술 인정기준을 충족하여야 한다. 2) 그런데 갑 제3, 4호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정결과만으로는 소외1에 대한 요양승인상병인 제12흉추 방출성 골절이 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 동통 또는 신경증상을 동반한 후만각의 진행이 발생한 "불안정성 척추 골절"에 해당한다고 보기 어렵고, 그 외 이 사건 고시에서 정한 척추경 나사를 이용한 척추고정술의 인정기준 어디에도 해당된다고 볼 증거가 없다. 따라서 소외1에 대한 이 사건 수술이 이 사건 고시에서 정한 척추고정술의 인정기준을 충족한다는 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2