산재보험의료기관 진료제한처분 등 취소

광주고등법원전주부,2014누1142,2심

1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다,

피고가 2002. 11. 22. 원고에 대하여 한 개선명령, 2013. 1. 11. 원고에 대하여 한 개선명령 및 진료제한처분을 각 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 전주시 완산구 효자동 이하생략에 있는 ○○병원(이하 '이 사건 병원’이라 한다)을 개설한 다음 2009. 6. 16. 피고로부터 이 사건 병원을 산업재해보상 보험 요양담당기관으로 지정받아 그 무렵부터 이 사건 병원에서 산업재해환자에 대한 요양을 담당하여 왔다. 나. 원고는 피고로부터 위 요양담당기관으로 지정받으면서 산업재해보상보험법, 같은 법 시행령, 같은 법 시행규칙에서 정한 의무와 산업재해보상보험 의료기관 지정조건을 준수하고, 그에 위반할 경우 산업재해보상보험 의료기관 지정취소 또는 진료제한 등에 관한 조치를 따를 것을 약정하였다. 다. 피고는 2012, 8. 30. 원고에 대하여 진료계획서를 지연제출하였다는 이유로 개선명령을 하였고(이하 ‘1차 개선명령’이라 한다), 2012. 9. 19. 원고에 대하여 진료계획변경확인서를 지연제출하였다는 이유로 개선명령을 하였다(이하 '2차 개선명령’이라 한다). 라. 피고는 2012. 11. 22. 원고에 대하여 아래와 같은 이유로 이 사건 병원이 산업재해보상보험법 제43조 제3항 제1호의 업무상 재해와 관련된 사항을 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 진단하거나 증명하였다는 이유로 개선명령(이하 '3차 개선명령’이라 한다)을 하였다. ㉠ 소외1의 2012. 9. 19.자 초진 진료기록부에 따르면 'c.c : LBP ＆ B buttock pain, 우측 골반통, 일어날 때, 숙일 때'와 'onset : 9/8. ∼ 12'로 기록되어 있어 뚜렷한 사고 기록이 없음에도, 요양급여신청서의 초진소견서 재해경위란에 '근무 중 2012. 9. 8. 공구(10kg)를 드는 과정에서 삐끗함', 진단명 '요추부 염좌(상병코드:S335)'로 작성하였고, MRI 상 '제5요추 및 제1천추 간 팽윤, 소견으로 판단될 뿐 파열형 추간판 탈출증'이 의심되는 소견이 없음에도 '제5요추 및 제1천추 간 파열형 추간판 탈출증' 상병으로 작성 하여 요양급여신청서를 제출"하였다. ㉡ 이 사건 병원이 2012. 11. 22. 피고에게 제출한 소외1의 2012. 9. 19.자 초진 진료 기록부에 의하면, 당초 요양급여신청서에 첨부된 초진 진료기록부와 달리 onset 항목에 "회사에서 공구통 들다가 허리삐끗"이라는 내용이 추가 기록되어 있다. 마. 피고는 2013. 1. 11. 이 사건 병원에서 입원 중인 산재환자에 대한 '외출.외박 관리미비, 인력 및 시설변경 신고 누락’을 이유로 개선명령(이하 ‘4차 개선명령’이라 한다)을 함과 동시에 산업재해보상보험법 제43조 제4항 제5호, 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2013. 12. 30. 고용노동부령 제93호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제25조 별표 2에 의하여 원고가 1차 개선명령을 받은 날로부터 1년 이내에 개선명령 사유에 해당하는 위반행위를 3회 이상한 경우에 해당한다는 이유로 진료제한 3월의 처분을 하였다(이하 '이 사건 진료제한 처분’이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 14호증 및 을 제1 내지 36호증(가지번호 있는 것은 가지번호 모두 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 및 판단 가, 원고 주장의 요지 1) 3차 개선명령과 관련하여, ㉠ 원고는 천추신경근 우측 주변에 신경을 압박하고 염증소견이 있는 저강도 신호의 particle이 관찰되고, 검사상 병변부위와 환자가 호소하는 신경통이 일치하여 요추부 염좌 .및 제5요추부 및 제1천추 간 파열형 탈출로 판단하여 ‘요추부 염좌(상병코드:s335)’, ‘제5요추 및 제1천추 간 파열형 추간판 탈출증’ 로 진단한 것이고, ㉡ 초진기록부에 누락된 부분인 재해경위를 환자의 진술을 토대로 외래 경과기록지에 추가로 기록한 것에 불과하여 재해사실을 거짓이나 부정한 방법으로 진단하거나 증명한 것이 아니므로, 3차 개선명령은 처분사유 없이 행하여진 것으로서 위법하다. 2) 4차 개선명령과 관련하여, 원고는 환자들에게 입원 상담시 외출·외박에 대한 안내를 하였음에도 병원의 지시에 따르지 않고 무단 외출·외박한 환자의 경우에는 간호기록부에 기재하고, 환자에게 주의를 주는 등 외출·외박에 대한 관리를 하였으므로, 4차 개선명령은 처분사유 없이 행하여진 것으로서 위법하다. 3) 위와 같이 3차 개선명령이 위법하므로, 이것이 적법함을 전제로 한 이 사건 진료 제한 처분도 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 3차 개선명령의 적법 여부에 대한 관단 앞서 든 증거에 이 법원의 대한영상의학회장에 대한 감정촉탁결과를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 산업재해보상보험법 제43조 제3항 제1호에는 피고가 산업재해보상보험법 의료기관에 대하여 지정취소 또는 12개월의 범위에서 진료제한 등의 조치를 취할 수 있는 사유 중의 하나로 ‘업무상의 재해와 관련된 사항을 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진단하거나 증명한 경우’를 들면서, 구 산업재해보상보험밥 시행규칙 제25조 별표2 제2호 가목의 1)에는 위 규정을 위반한 정도의 경중에 따라 ① 재해발생경위, 재해발생일 및 시간, 상병명, 업무와 상병 간의 인과관계에 관한 사항을 거짓으로 증명하여 보험급여가 지급된 경우에는 지정취소 처분을, ② 취업가능 여부에 관한 사항이나 그 밖의 사항을 거짓으로 증명하여 보험급여가 지급된 경우에는 진료제한 5개월의 처분을, ③ 거짓이나 부정한 방법으로 진단하거나 증명하였으나 보험급여가 지급되지 않은 경우에는 개선명령 처분을 각 하도록 규정하고 있고, 한편 의료법 제22조 제3항은 “의료인은 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재.수정하여서는 아니 된다”라고 규정하고 있는 점, 소외1는 2012. 9. 21. 피고에게 요양급여 및 휴업급여를 신청하면서 “진단명 : 기타 명시된 추간판장애 (L5/S1 파열형 추간판 탈출증), 재해경위 : 근무 중 2012. 9. 8. 공구(10kg)를 드는 과정에서 삐끗함”이라는 내용이 기재된 초진소견서 및 “onset ： 9/8 ~ 12”이라고 기재 된 2012. 9. 19.자 외래경과기록지를 제출하였던 점, 위 신청서를 받은 피고 소속 영상의학과 전문의는 “2012. 9. 19. MRI 요추 영상 확인 결과 요추 제5번-천추 제1번 간 추간판 탈출증은 추간판의 퇴행성 변화로 인한 신호강도가 낮으며, 추간판 탈출은 분명하지 않고 대부분 팽윤 소견으로 보임"이라는 의학적 소견을, 피고 소속 신경외과 전문의는 “2012, 9. 19..MRI상 요추 제5번-천추제1번 간 추간판 탈출증의 퇴행성 병증 및 경등도 팽윤 소견으로 추간판 탈출증은 없음”이라는 의학적 소견을 각 제시하였던 점, 이에 피고는 2012. 11. 19. 소외1에 대하여 요양급여 불승인 결정을 하면서 같은 날 원고에게 소외1의 2012. 9. 19.자 최초 진료기록부에 의하면 뚜렷한 사고 기록이 없음에도 요양급여신청서의 초진소견서에 "재해경위 : 근무 중 2012. 9. 8. 공구 (10kg)를 드는 과정에서 삐끗함”이 기재된 것과 (파열형 추간판 탈출증“이 의심되는 소견이 없음에도 ”제5요추제1천추 간 파열형 추간판 탈출증“으로 작성되었으므로, 개선명령 예정에 따른 의견을 제출하라는 공문을 보냈던 점, 이에 원고는 2012. 11. 22. “onset ： 9/8 - 12(회사에서 공구를 들다가 허리삐끗)”이라고 추가기재된 2012. 9. 19.자 외래경과기록지를 제출하였던 점, 대한영상의학회장은 이 법원의 감정촉탁에 대하여 “소외1에 대한 MRI 영상에서 추간판 탈출증은 보이지 않고, 퇴행성 추간판으로 진단할 수 있으며, L5-S1 추간판에 퇴행성 변화 및 경등도의 팽윤 소견이 있고, 소외1에 대한 ‘상병코드 : M518 기타 명시된 추간판장애(L5/S1간 파열형 추간판 탈출증)'이라는 진단 소견의 적절 또는 부적절 여부를 판단하기 위한 추가적인 검사는 필요하지 않다”고 회신한 점, 요추 추간판탈출증은 추간판내 수핵이 농축되어 섬유륜과 연골단판이 외상 또는 만성적 자극퇴행성 변화 등 기타 원인으로 파열되어 수핵의 내용물들이 척추체의 후방 또는 후외측으로 탈출되면서 신경근을 압박하여 요통과 좌골 신경통을 일으키는 질병이고, 추간판팽윤증은 추간판을 구성하고 있는 중심부의 수핵, 수핵을 둘러싸고 있는 섬유륜, 섬유륜 주변에서 주체에 연결되어 있는 연결종판의 요소 중 중심부의 수핵이 나이를 먹으면서 수분이 감소되고 탄력성이 감퇴되면서 섬유륜이 전반적으로 부풀어 오르고 튀어나와 척추골체부의 외연을 넘게 되는 것으로, 일반적으로 퇴행성 변화에 기인하는 기존질환으로 분류되고 외부적인 요인과는 관계가 없는 것으로 알려져 있어 의학적 전문가라면 요추 추간판탈출증과 추간판팽윤증을 어렵지 않게 구별할 수 있어 보이는 점 등에 비추어 보면, 원고는 재해발생경위, 상병명, 업무와 상병 간의 인과관계에 관한 사항을 거짓이나 부정한 방법으로 진단하거나 증명하였다고 봄이 상당하다. 따라서 3차 개선명령 사유가 인정되지 않는다는 원고의 위 주장은 이유 없다. 2) 4차 개선명령의 적법. 여부에 대한 판단 살피건대, 앞서 든 증거에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 산업재해보상보험법 제43조 제5항 제5호, 구 산업재해보상보험법 시행규칙 제24조 제2항, 산업재해보상보험 의료가관 지정조건 제4항에 따르면 “산업재해보상보험 의료기관은 산재근로자가 산재의료기관의 승인을 받지 아니하고 외출.외박을 하는 경우 지체없이 피고에 알려야 한다”라고 규정하고 있고, 위 시행규칙 제25조 별표 2는 그 구체적 4기준으로 “산재보험 의료기관의 지정 조건을 위반한 경우”에는 “개선명령”을 하는 것으로 그 기 준을 정하고 있는 점, 그런데 원고는 이 사건 병원의 간호기록지에 산재환자 소외2 에 대하여 “2010. 9. 3. 08:00 외출 기록 없이 나갔다 귀원함”이라고 기재하였음에도 외출·외박 관리대장에는 기재하지 않는 등 이 사건 병원의 산재환자들의 무단 외출·외박 사항에 관하여 간호기록지상의 외출·외박시간과 외출·외박대장이 외출·외박시간과 상이한 점, 그럼에도 원고는 피고에게 무단 외출·외박한 산재근로자에 대한 사실을 지체없이 알리지 않았던 점, 피고는 이 사건 병원에 대한 현지조사 결과 원고가 피고에 게 위와 같이 무단 외출·외박으로 미제공된 식대를 부당청구하였다는 사실을 발견하고 이를 지적하였던 점 등을 종합하여 보면, 원고는 위 산업재해보상보험법 제43조 제5항 제5호, 구 산업재해보상보험법 시행규칙 제24조 제2항, 산업재해보상보험 의료기관 지정조건을 위반하였다고 할 것이다. 따라서 4차 개선명령의 사유가 존재하지 않는다는 원고의 위 주장도 이유 없다. 3) 이 사건 진료제한처분의 적법 여부에 대한 판단 살피건대, 행정청이 재량행위에 대한 판단기준을 정하는 것 역시 행정청의 재량에 속하므로 그 설정된 기준이 객관적으로 합리적이 아니라거나 타당하지 않다고 볼만한 특별한 사정이 없는 이상 행정청의 의사는 가능한 한 존중되어야 하는바(대법원 1999. 5. 25. 선고 98다53134 판결), 구 산업재해보상보험법 시행규칙 제25조 별표2 1. 공통기준 마항은 “개선명령을 받은 산재보험 의료기관이 개선명령을 받은 날부터 1년 이내에 ‘개선명령의 사유에 해당하는 위반행위' 를 3회 이상하면 진료 제한 3개월의 조치를 한다”고 규정하고 있는데 앞서 본 바와 같이 3차 개선명령이 적법한 것으로 보이는 점, 피고가 4차 개선명령을 받은 날부터 1년 이내에 1차, 2차, 3차 개선명령을 각 받은 점은 앞서 본 바와 같으므로, 이를 기초로 한 이 사건 진료제한 처분도 적법하다, 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2