요양승인처분 일부취소처분 등

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다

피고가 2013. 5. 16. 원고에 대하여 한 요양승인처분 일부 취소 및 부당이득금 징수결정 처분을 취소한다는 판결.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2008. 9. 26.경 포항시 북구 청하면 소재 ○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 소외 회사 공장에서 지게차, 로우더 및 기계 운전 업무를 담당하였다. 나. 원고는, 자신이 2009. 2. 23. 23:10경 소외 회사에서 작업을 마치고 목욕탕에서 목욕을 하던 중 바닥이 미끄러워 넘어지면서 '좌측 수근부 삼각섬유연골복합체 손상, 좌슬부 후방십자인대 파열의 상병(이하 '이 사건 승인 상병'이라 한다)을 입는 사고가 발생하였다는 이유로, 2009. 3. 11.경 피고에게 요양급여신청을 하였다. 다. 원고는 2009. 4. 14.경 이 사건 사고를 산업재해로 승인받아, 2009. 2. 24.부터 2010. 3. 31,까지 ○○○○○○병원 등에서 치료를 받은 후 좌슬부에 대하여 장해등급 제12급(다리의 3개 관절 중 하나의 기능에 장해가 남은 사람)으로 판정되어 장해일시금을 지급 받은 후, 2010. 11. 12. 다리에 박은 금속핀을 제거한다는 사유로 재요양을 신정하여 승인 받고 2010. 12. 29.경 요양을 종결하였다. 라. 원고는 피고로부터 위 요양기간 동안 휴업급여 15,943,650원, 요양급여 17,614,760원, 장해일시금 7,227,680원의 합계 금 40,970,520원을 수령하였다. 마. 그러나 피고는, 원고의 이 사건 승인 상병 중 '좌슬부 후방십자인대 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)은 업무와 무관하게 원고가 2009. 1. 28. 자택에서 부상을 당한 것으로 확인된다는 이유로, 2013. 5. 16. 이 사건 상병에 대한 최초 요양승인처분을 취소하고 위 상병과 관련하여 이미 지급한 보험급여액(25,914,630원)을 부당이득금으로 징수하되 고의성이 인정됨을 이유로 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제84조에 따라 배액인 51,829,260원을 징수하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 을 제1호증 , 을 제6호증의 1, 3. 4, 제9호 증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 2009. 1. 28. 원고의 자택에서 작업을 하다가 좌측 무릎을 다친 것은 사실이나, 이 당시는 주로 머리 부분을 심하게 다쳤고, 좌측 무릎에는 가벼운 통증만 있어 그 후에도 다시 소외 회사에서 20일 정도 근무하였다. 그러던 중 2009. 2. 23. 소외 회사 공장의 로우더 위에서 작업을 하다가 내려오던 중 계단에서 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 이 사건 상병을 입은 것이다. 따라서 이 사건 상병은 업무 상 재해에 해당하므로, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 [산업 재해 보상 보험법] 제1조(목적) 이 법은 산업재해보상보험사업을 시행하여 근로자의 업무상의 재해를 신속하고 공정하게 보상하며, 재해근로자의 재활 및 사회복귀를 촉진하기 위하여 이에 필요한 보험 시설을 설치운영하고, 재해 예방과 그 밖에 근로자의 복지 증진을 위한 사업을 시행하여 근로자 보호에 이바지하는 것을 목적으로 한다. 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 1. “업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상질병장해 또는 사망을 말한다. 제37조(업무상의 재해의 인정 기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 개정 2010.1.27 1. 업무상 사고 가. 근로자가 근로 계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고 나. 사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 그 시설물 등의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고 바. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고 제84조(부당이득의 징수) ① 공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 이 경우 공단은 제90조 제2항에 따라 국민건강보험공단등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우 다. 판단 을 제6호증의 6, 9, 12, 13의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 2009. 1. 28.부터 2009. 2. 16.까지 ○○○ 정형외과에서 "안면부열상, 두피열상, 뇌진탕증, 좌측 슬관절 염좌"에 대한 치료를 받은 사실, 원고는 2013. 1. 28. 피고의 부정수급 여부 조사 과정에서 "제 왼쪽 무릎은 2009. 1. 28. 집에서 집안일을 하다가 다친 게 맞습니다. 그 후 병원에서 물리 치료를 하다가 산재로 왼쪽 손과 함께 치료를 하고 보상을 받은 게 맞습니다. 사실은 회사 내에서 팔을 다치고 산재 처리를 하면서 왼쪽 무릎을 함께 다쳤다고 얘기하여 산재 보상을 받았습니다."라고 이 사건 처분에 부합하는 취지로 진술한 사실, 원고의 동료로서 이 사건 사고 당시 함께 작업을 한 소외1도 위 조사 과정에서 원고가 2009. 2. 23. 21:10경 작업 중에 자신에게 다리를 약간 절면서 다가와 작업 중에 로우더에서 내려오다가 다쳤다는 취지로 말한 사실은 있으나, 원고가 그 이후에도 30~40분 동안 작업을 계속 하였고, 별다른 이상이 없어 보였으며, 퇴근할 때에도 다리를 절지 않고 정상적으로 퇴근하였다고 진술한 사실, 이 법원의 신체감정의도 이 사건 상병은 대퇴골 및 경골의 골수와 근처 연부조직에 급성손상으로 인한 타박 소견이 없어 초급성기는 아닌 것으로 생각되고, 십자인대의 위축 및 연속선의 결여 소견이 관찰되어 진구성 파열로 볼 수 있으며, 이 사건 사고 이전에 진구성인 이 사건 상병이 발병하였더라도 통증의 감수성이 개인차가 크기 때문에 부분 파열일 경우에는 발병 이후에도 무릎을 사용하는 작업을 하는 것이 가능할 수 있다는 견해를 제시하고 있는 사실이 각 인정되고, 이 사건 사고는 원고의 입사일로부터 불과 5개월 후에 발생한 사고임은 위에서 인정한 바와 같다. 위 인정사실에 의하면, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이 아니고 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 없는 진구성 질환임에도, 원고는 업무 중에 발생한 사고로 인하여 발병한 것처럼 거짓으로 요양급여신청을 함으로써 피고로부터 보험급여를 수령하였음을 충분히 인정할 수 있다. 따라서 이와 같은 취지에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다. 3. 결론 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다. 판사 판사1