추가상병결정처분취소

서울고등법원,2013누9658,2심

1. 피고가 2011. 8. 12. 원고에게 한 추가상병불승인처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

1. 처분의 경위 다음의 사실은 당사자들 사이에 다툼이 없다. 가. 원고는 2011. 5. 13. ○○○○○(제10차 숲 가꾸기) 작업장에서 낫질을 하던 중 우측 어깨 부위에 따끔한 통증이 발생하는 재해(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 당하여 '오른쪽 어깨 이두 장두건의 근육 및 힘줄의 손상'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)이라는 진단을 받았고, 피고의 승인아래 2011. 5. 13.부터 2011. 8. 31.까지 요양을 하였다. 원고는 2011. 8. 10. 피고에게 이 사건 재해로 '우측 견관절 회전근개파열'(이하 '이 사건 추가상병'이라고 한다)이라는 추가상병이 발병하였다고 주장하면서 이에 대한 요양급여승인신청을 하였다. 나. 피고는 2011. 8. 12. '2011. 8. 4.자 MRI 결과 회전근개 부분파열 소견이 있으나 부종 및 출혈 등의 급성파열 소견이 없는 점과 이 사건 재해의 경위로 보아 이 사건 상병이 이 사건. 재해로 발생하였다고 보기 어렵다'는 이유로 요양급여를 불승인하는 이 사건 처분을 하였다. 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 재해 이전에는 오른 어깨를 사용하는 데에 아무런 불편을 느끼지 못하였는바, 이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 발병하였음이 분명하다. 나. 의학적 소견 1) 원고의 주치의(○○대학교병원) ○ 2011. 8. 4.자 MRI 결과 우측 견관절 회전근개 파열, 우측 견관절 상완이두 장두건 파열' 소견이 있다. ○ MRI 소견에서 근위축이나 지방변성이 없음을 고려할 때 위 각 상병이 외상과 연관되어 있음을 배제하기 어렵다. 2) 피고의 ○○지사 자문의 회전근개 부분파열 소견이 있으나 부종 및 출혈 등의 급성파열 소견이 없는 점과 이 사건 재해의 경위로 보아 이 사건 재해로 발생하였다고 인정하기 어렵다. 3) 피고의 ○○ 자문의 부상을 입은 지 3개월이 지나서 시행한 MRI인 점을 고려하면 급성파열소견은 나타나지 않을 수도 있는 점, 이미 이두장건 파열에 대하여 요양급여승인을 한 점, 관절 면측파열 및 지방변성의 정도가 1등급 미만인 점을 고려하면, 이 사건 추가상병과 이 사건 재해 사이의 연관성을 무시할 수 없으므로 추가상병에 대한 요양급여를 승인함이 타당하다. 4) 산업재해보상보험심사위원회의 심의결과 우측 견관절 회전근개에 외상에 의한 급성파열소견이 확인되지 않고, 퇴행성 변화에 의한 파열만이 확인되므로 이 사건 추가상병은 이 사건 재해와 상당인과관계가 없다고 봄이 타당하다. 5) 진료기록감정촉탁결과 ○ 건강보험급여내역에서 이 사건 추가상병과 관련된 기왕증으로 볼 만한 특이소견은 없다. ○ 이두 장두건의 파열은 견관절 하방의 상완골 간부 등에서 주로 발생하는데, 원고의 경우 상완골 간부나 주관절 주위에 건 파열에 따른 심한 혈종, 피하출혈 등의 소견이 관찰되었으므로 설사 이 사건 추가상병이 이 사건 상병과 동시에 발병하였다고 하더라도 그 증상은 동통이나 견관절 운동제한에 병합되어, 외견상 진찰이 확실한 이 사건 상병으로 진단되었을 것이고, 이 사건 추가상병으로는 진단받지 못하였을 것이다. ○ 회전근개 파열 후 80일 정도 경과하면 혈종이나 급성 혈액막염 및 운동제한 등의 급성 파열소견은 소실된다. ○ 한쪽 견관절에 대해서만 MRI를 시행하여 진단된 근육층의 위축이나 지방변성 정도로 사고발생 시기나 외상과의 인과관계를 밝히기는 어렵다. [인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제2 내지 8호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 진료 기록감정촉탁결과, 변론전체의 취지 다. 판단 살피건대, 앞서 든 각 증거에 의하면 원고는 단순근육통 외에 이 사건 추가상병과 관련하여 특별한 소견이 없었고, 이 사건 재해 발생 무렵 정상적으로 일을 하다가 이 사건 재해를 당한 후 이 사건 추가상병을 앓게 된 사실을 인정할 수 있는바, 위 인정 사실에 의하면 이 사건 추가상병과 이 사건 재해는 시간적 관련성을 갖고 있다고 봄이 상당하다. 그리고 앞서 인정한 의학적 소견을 종합하면, 2011. 8. 4.자 MRI에서 이 사건 추가 상병의 발병원인을 외상으로 볼 수 있는 급성파열소견이 발견되지 않았다고 하나, 이 때는 이미 이 사건 재해일자로부터 3개월이 지난 무렵이어서 당초 급성파열이 있었다고 하더라도 시간의 경과로 소실될 때였고, 이 사건 추가상병이 이 사건 재해당시 발병하였음에도 보다 강하게 관찰되는 이 사건 상병으로 인한 증상에 병합되어 개별적인 질환으로 진단되지 못하였을 가능성이 높은 사실을 인정할 수 있는바, 위 인정사실에 의하면 이 사건 추가상병이 재해당시 진단되지 않았다거나 진단당시 급성파열소견이 보이지 않는다는 사실만으로는 이 사건 추가상병과 이 사건 재해와의 관련성을 배제할 수는 없다. 위와 같은 사정에다가 이 사건 재해의 발병경위와 기왕병력 등을 종합적으로 고려하면, 이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 발병하였거나 기저질환이 자연적인 경과 이상으로 악화되어 발병한 업무상 재해로 봄이 상당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 그러므로 원고의 이 사건 청구를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1