진료계획서불승인처분

서울고등법원,2015누1429,2심-대법원,2015두4037,3심

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2011. 12. 30. 원고에 대하여 한 진료계획서 불승인 처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2010. 3. 12. 업무상 재해를 입고, 상병명 우측 대퇴골 경부 골절, 우측 족근관절 염좌, 경추부 염좌, 요추부 염좌, 외상성 퇴행성 관절염(우측 고관절)'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)로 요양 중 2011. 12. 23. 피고에게 이 사건 상병에 대한 약물치료 및 물리치료를 위하여 12주간(2012. 1. 1.부터 2012. 3. 17.까지) 요양기간을 연장하는 내용의 진료계획서를 제출하였다. 나. 이에 대하여 피고는 2011. 12. 30. "2011. 12. 31.까지 치료 후 증세 고정(종결)" 이라는 자문의사회의 심의결과에 따라 원고에 대하여 진료계획서 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 27호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 상병으로 통증이 매우 심하고 지속적인 치료가 필요한 상태임에도 불구하고, 피고가 이 사건 상병에 관한 치료가 종결되어 증상이 고정된 것으로 판단하여 원고에 대한 진료계획을 불승인한 것은 위법하므로, 이 사건 처분은 취소되어야 한다. 나. 판단 (1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다. 한편, 산업재해보상보험법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치료 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 같은 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있는바, 위와 같은 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결, 대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 등 참조). (2) 갑 제3 내지 5, 10 내지 12호증, 을 제1 내지 4호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장, ○○○○병원장에 대한 각 감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 2011 12.31.까지 이 사건 상병으로 총 535일(입원 137일, 통원 398일)의 장기간 치료를 받은 점, ② 2011. 11. 23. ○○○○대학교병원에서 실시한 전기진단검사 및 QST(정량적 감 각검사)상 하지 부위 말초신경계의 이상소견이나 감각 저하 등이 관찰되지 아니하였던 점, ③ 원고가 제출한 주치의의 진료계획서 기재에 의하면 원고가 호소하는 주된 증상은 상병 부위의 통증이고, 향후 치료의 내용도 약물, 물리치료 등으로 보존적 치료에 불과한 것으로 보이는 점, ④ 피고 소속 자문의가 '복합증후군에 해당하는 증상은 보이지 않는 상태로 2011. 12. 31.까지 요양함이 타당하다'는 의견과 함께 이 사건 상병의증상이 고정되었다는 소견을 밝히고 있고, 감정의들도 2011. 11. 30.까지의 원고의 증상과 비교하여 2011. 12.경 특별한 증상의 변화가 없고 골절 부위는 합병증 없이 정상적으로 유합된 것으로 보이며 방사선 판독 결과 원고의 외상성 퇴행성 관절염은 치료가 종결되어 향후 치료를 요하지 않아 2011. 12. 31.경에는 이 사건 상병의 증상이 고정되었다고 봄이 상당하다는 취지의 의학적 소견이 제시하고 있는 점, ⑤ 원고가 장해급여를 청구하였고, 이 사건 소송 계속 중 19.717,230원의 장해급여(12급 10호)를 지급 받은 점 등을 종합하면, 갑 제6, 9호증의 각 기재만으로는 원고가 2012. 1. 1. 이후에도 고정된 증상의 악화 방지를 위한 보존적 치료를 넘어서, 증상 호전을 위한 적극적인 치료가 필요한 상태였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. (3) 따라서, 피고가 이 사건 상병에 관한 치료가 종결되었음을 전제로 한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1