최초요양일부불승인등처분취소

1. 이 사건 소 중 뇌진탕에 대한 처분의 취소를 구하는 부분을 각하한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2011. 12. 22. 원고에게 한 최초요양신청 일부불승인 및 변경승인처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사 소속의 근로자로서 2011. 11. 23. 작업 중 목재가 넘어지면서 원고의 머리에 부딪히는 재해를 당하였다. 이에 원고는 위 사고로 '뇌진탕, 경추간판탈출증' 진단을 받았다며 피고에게 요양급여를 신정하였다. 나. 피고는 2011. 12. 22. 원고에게 '환자의 병력상 의식 소실이 없는 것으로 확인된다'는 이유로 뇌진탕에 대한 요양신청은 불승인하고, '경추부 MRI상 퇴행성 병변(골극형성 등)이 동반되어 있는바, 경추부 염좌로 변경 승인함이 타당하다'는 이유로 경추간 판탈출증에 대한 요양신청을 불승인하면서 '경추부 염좌'로 변경 승인하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1호증, 을 1호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재 2. 이 사건 소의 적법성 및 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 원고는 재해 당시 엄청난 충격을 받아 잠시 의식을 잃었고, 이후 뇌진탕과 경추 간판탈출증 진단을 받았고, 치료 과정에서 추가로 '외상 후 스트레스 장애' 진단도 받았다. 원고는 이 사건 전에 신경정신과적 상병으로 치료받은 사실이 전혀 없었다. 2) 따라서 위 상병은 모두 위 재해로 인한 것이므로, 피고의 불승인처분은 취소되어야 한다. 나. 인정사실 앞서 든 증거에 갑 2호증, 을 1 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과와 변론 전체의 취지를 보태어 보면, 아래와 같은 사실과 의학적 소견을 인정할 수 있다. 1) 원고는 위 재해로 인하여 '뇌진탕, 경추간판탈출증'에 대하여 요양급여를 신청하여 2011. 12. 22. 피고로부터 위와 같은 처분을 받았고, 그 이후인 2012. 1. 16. ○○○대학교○○○○병원에서 '외상 후 스트레스 장애' 진단을 받았다. 2) 주치의 소견 ○ ○○○○병원 2011. 12. 12. : 본인 말에 의하면 2011. 11. 23. 작업 중 외상 후 두통, 어지러움, 경부 동통 등을 주소로 내원하여 입원가료 중이며, 특별한 합병증 및 미발견증이 없는 한 수상일로부터 약 2주정도 가료가 요할 것으로 사료됨. ○ ○○○대학교○○○○병원 2012. 1. 16. : 상기인은 현재 사고의 후유증으로 인하여 불안, 우울, 불면, 사고의 재경험 등의 증상을 보이고 있는 외상 후 스트레스 장애로 판단됨. 상기 증상들은 사고와 관련되어 나타나는 증상으로 판단되며 현재 상태로 보아 향후 약 3개월 이상의 장기 치료가 예상됨. 3) 피고 측 자문의 소견 ○ 원처분기관 자문의 : 상기 환자의 병력상 의식소실이 없는 것으로 확인되고, 경추부 MRI상 퇴행성 병변(골극 형성 등)이 동반되어 있는바, 경추부염좌로 변경 승인함. ○ 공단본부 자문의(정형외과) : 경추부 MRI상 제3-4, 4-5, 5-6, 6-7번에 추간판 변성, 추간판 높이 감소 및 골극 형성이 동반된 추간판 고경을 및 돌출 소견이 관찰되나, 급성 탈출증의 소견은 발견되지 않아 재해와 상당한 인과관계를 인정할 수 없음. 4) 법원 감정의 소견 ○ ○○○대학교 ○○병원 신경외과 소외1 - 의무기록상 의식 소실은 없었으나, 두부에 외상이 가해지고 그로 인해 두통 등 증상이나 스트레스 장애가 발병하였으므로 뇌진탕에 대하여 요양을 승인함이 타당하다. - 보통 외상 후 스트레스 장애는 자신이나 타인의 죽음, 중상을 초래할 만한 사건을 경험하거나 보았을 때, 강한 공포심, 무기력감, 전율을 느낄 때의 상황에 노출되었을 때 발병하며, 시시각각으로 반복적으로 괴롭게 회상되는 사고의 기억이 있어야 한다. 그런데 원고처럼 떨어지는 나무를 전혀 인지하지 못하고 두부 외상을 당한 경우 또는 의식 소실이 발생하였을 경우에는 공포의 상황을 전혀 인지하지 못하였기 때문에 외상 후 스트레스 장애가 발병하였다고 인정하기 어렵다. 5) 한편, 피고는 위 감정의의 의견에 따라 2014. 3. 26. 원고에게 '뇌진탕'에 대한 요양신청을 승인한다는 결정을 하였다. 다. 판 단 1) 뇌진탕에 대한 불승인처분의 취소를 구하는 소의 적법 여부 앞서 본 대로 이 부분에 대하여 이미 피고가 요양을 승인하였으므로, 더 이상 취소를 구할 대상이 없다. 따라서 이 부분 소는 부적법하다. 2) 나머지 부분에 대한 처분의 적법 여부 위 인정사실 및 의학적 소견을 종합해 보면, 원고가 요양신청한 경추간판탈출증은 퇴행성 병변으로 여겨지고 달리 이 사건 재해로 인한 것이라고 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이 부분 요양신청을 불승인한 피고의 처분에는 아무런 잘못이 없다(원고는 나아가 '외상 후 스트레스 장애'에 대한 요양을 승인하지 않은 것이 잘못되었다고 주장 하나, 원고가 피고에게 요양급여를 신청할 당시 위 '외상 후 스트레스 장애는 진단도 받지 아니한 상태였고, 따라서 이 부분에 대한 피고의 불승인처분도 없으므로, 법원이 그 위법성 여부를 판단할 처분 자체가 존재하지 아니한다). 3. 결 론 결국 이 사건 소 중 '뇌진탕에 대한 불승인처분'의 취소를 구하는 부분은 부적법하고, 나머지 청구는 이유 없으므로, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1