추가상병불승인처분

서울행정법원,2010구단2114,1심-대법원,2011두28929,3심

1. 피고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 피고가 부담한다.

1. 청구취지 피고가 2009. 2. 2. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다. 2. 항소취지 제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○정밀 주식회사 소속 근로자로 일하던 중인 2008. 8. 27.경 화학약품이 튀어 얼굴 등 전신에 화상을 입는 사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 두부 화상, 안면부 화상, 체간의 화상, 상지 화상, 하지 화상, 전신적 약물 알레르기 발진, 화학약품에 의한 간질환의 상병에 대하여 피고로부터 요양승인을 받고 요양해 왔다. 나. 원고는 2008. 12. 31. '외상후 스트레스장애'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)를 추가상병으로 하여 추가상병 승인 신청을 하였으나, 피고는 정신과자문의사회의에서 심리검사결과지 및 진료기록부 등의 자료를 검토한 결과 이 사건 추가상병의 소견이 보이지 않아 불승인이 타당하다는 의학적 소견을 제시하였다는 이유로 2009. 2. 2. 원고의 추가상병 승인 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증, 을 제2호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 인하여 발병하였으므로, 그와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 의학적 견해 (1) 원고 주치의(○○○○병원) 환자는 2008. 8. 27. 사고 이후 치료과정에서 불면, 우울, 과각성, 불안 등의 증세가 호전되지 않고 지속되어 정신과 외래 내원함. 현재 렉사프로, 세로퀠 등으로 치료 중이나 불안, 과각성, 우울, 의욕감소 등의 증세는 지속되고 있으며 심리검사상에서도 정서적 불안정과 자살충동 등의 소견이 확인된다. 향후 지속적인 약물치료 및 관찰을 요한다. (2) 피고 자문의들 - 자료 검토상 외상후 스트레스장애의 소견을 볼 수 없어 불승인함. - 외상후 스트레스장에 소견이 보이지 않아 추가상병 불승인. - 사고의 심각성과 증상의 양상으로 볼 때 외상후 스트레스장애로 판단되지 아니함. (3) 제1심 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 (가) 신경정신과 전문의(원고 신청) ① 외상후 스트레스장애는 생명의 위협을 느끼거나, 심각한 신체적 손상이 있을 수 있는 사건을 직접 겪거나 목격한 후 발생하는 불안, 불면과 같은 과각성, 외상사건의 재경험, 관련된 자극 또는 장소의 회피증상이 특징적인 질환이다. 따라서 원고가 겪은 화상사고에 의해 외상후 스트레스장애가 유발될 수 있다. ② 화상과 같은 손상의 치료과정에서 느낀 심리적 스트레스 단독으로는 외상후 스트레스장애의 원인이 되기는 어려우나, 이러한 심리적 스트레스가 기존에 발병한 외상후 스트레스장애를 악화시킬 수는 있다. (나) 정신과 전문의(피고 신청) ① 외상후 스트레스장애는 심각한 외상을 보거나 직접 겪은 후에 나타나는 불안 장애로 외상적 사건의 재경험, 사건과 관련된 자극의 회피, 외상적 사건으로 유발된 증가된 불안이나 과잉각성을 지속적으로 경험하는 증상들이 사건 후에 한 달 이상 지속 될 때에 진단을 내릴 수 있다. ② 외상후 스트레스장애의 중요한 임상 양상은 외상적 사건의 재경험, 감정적 무감각, 자율신경계의 과잉각성이 있다. ③ 제출된 서류만으로 판단하기 불충분하지만 원고의 경우 사고와 관련된 기억의 반복, 악몽으로 인한 수면장애를 보이고, 멍하고 무기력하여 집중하지 못하는 증상을 보이며, 불안감을 호소하고 있고 임상심리검사에서도 이러한 증상과 부합하는 결과를 보이고 있다. ④ 원고는 외상후 스트레스장애의 증상을 보이고 있고 이는 사고와 상당한 인과관계가 있을 것으로 사료된다. (4) 당심 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결과 ① 외상후 스트레스 장애의 중요한 임상증상으로는 "외상적 사건의 재경험, 감정적 무감각, 자율신경계의 과잉각성"을 들 수 있는바, 원고의 경우 외상후 스트레스 장애의 증상으로 생각되어지는 부분은 다음과 같다. 사건의 재경험으로 "심적 고통이라서 항상 보면 생각나고(2008. 11. 19. 외래기록)", "사고 관련된 생각들은 떠오르면 무서운 마음이 들고(2008. 12. 29. 외래기록)" 등의 기록이 있다. 감정적 무감각 및 회피 반응으로 "의욕이 없어서 그렇다, 출근하는데 부담(2008. 11. 19. 외래기록)", "얼굴에 상처도 있어서 밖에 못나간 것에 대해서 스트레스, 나는 불안하게 햇빛을 피하면서 이렇게 되어 있어야 하는가(2008. 11. 5. 외래기록)" 등의 기록이 있다. 과잉각성 증상으로 "잠도 못자고 혼자 앉아 한숨 쉬고 있고(2008. 11. 4. 외래기록)", "그냥 멍하게 지낸다, 뭔가 일이 잡히지 않는다(2008. 12. 8. 외래기록)", "회사에서 전화오면 화나고 그렇다(2008. 11. 12. 외래기록)" 등의 기록이 있다. ② 외상적 사건을 경험한 후에 외상후 스트레스 장애가 발병하게 되는 위험인자로는 ㉮ 아동기 외상의 경험, ㉯ 경계성, 편집성, 의존성 또는 반사회적 인격장애의 특징이 있는 경우, ㉰ 부적절한 가족, 또래의 지지체계, ㉱ 여성, ㉲ 정신과 질환에 대한 유전적 취약성, ㉳ 최근의 스트레스가 되는 생활변화, ㉴ 내적이기 보다는 외적인 조절 상황의 인식, ㉵ 최근의 과도한 알코올 섭취 등이 있으나, 원고의 경우 제출된 서류만으로는 판단하기 어렵다. ③ 원고의 경우 외상적 사건의 재경험으로 사건에 대해 반복적이고 집요하게 떠오르는 고통스런 회상을 보인다. 감정적 무감각 및 회피 반응으로 외상과 관련된 생각, 느낌, 대화를 피하고 외상이 회상되는 행동, 장소, 사람들을 피하며, 중요한 활동에 흥미나 참여가 매우 저하되어 있다. 과잉각성 증상으로 수면 장애, 집중하지 못하고, 자극에 과민한 상태를 보이고 있다. ④ 원고의 경우 제출된 기록 중에 정신과 진료기록이 충분치 않아 판단하기에 불충분하나 의무기록에 다른 질환을 의심할 만한 증상의 기록이 없는 상태이고, 원고는 화상사고라는 외상후 스트레스장애의 원인이 될 수 있는 외상성 사건을 겪은 후에 증상이 발생한 것으로 사료되어 다른 정신질환의 가능성은 낮은 것으로 보인다. ⑤ 원고의 심리학적 평가보고서상의 다면적 인성검사(MMPI)의 결과를 보면, 타당도 척도에서 L(39), K(42) 점수가 낮고 F(75) 점수가 높은 점에서, 원고가 지나치게 자기 비판적이거나 자신의 문제를 과장하는 태도를 취하고 있어, 심리학적 평가보고서의 결과에 대한 신뢰도가 떨어지는 것이 아닌지 여부에 관하여 검토한다. L척도와 K척도가 T-점수 50 이하이며 F척도는 T-점수 60 이상인 타당도 척도는 임상에서 가장 흔하게 보는 형태로 환자는 자신의 신체적 및 정서적 곤란을 인정하고 이 같은 문제에 대한 도움을 요청하며, 이 문제들을 해결할 수 있는 자기의 능력에 대하여 자신이 없는 상태이다. F척도 점수가 증가할수록 보다 빨리 도움을 얻고자 증상을 과장하거나, 혹은 일부러 정신적 장애가 있는 것처럼 위장하는 것으로 볼 수 있다. 그러나 임상적으로 F척도는 70 내지 90인데 비하여 병이 더 심한 것처럼 보이려는 부정왜곡의 경우에는 F척도 점수가 100이상으로 상승하는 것이 보통이다. [인정근거] 을 제2호증의 1, 2, 을 제3 내지 5호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○ 대학교 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 당심 법원의 ○○○대학교 ○○ 병원장에 대한 사실조회결과 다. 판단 위 인정사실 및 앞서 든 증거들을 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고는 이 사건 재해로 인하여 두부 화상, 안면부 화상, 체간의 화상, 상지 화상, 하지 화상, 전신적 약물 알레르기 발진, 화학약품에 의한 간질환의 상병을 입었고, 이에 대하여 피고로부터 요양을 승인받았던 점, ② 이와 같이 이 사건 재해로 인한 원고의 부상정도가 심하여 이 사건 추가상병을 야기할 수 있을 정도에 해당하는 것으로 보이는 점, ③ 제1심 법원의 촉탁을 받은 ○○○대학교 ○○병원의 진료기록감정의들은 이 사건 재해로 인하여 이 사건 추가상병이 발생할 수 있다는 견해(신경정신과 전문의) 및 원고에게 이 사건 추가상병의 증상이 존재하고 그것이 이 사건 재해로 인한 것이라는 견해(정신과 전문의)를 각 제시한 점, ③ ○○○대학교 ○○병원의 진료기록감정의는 당심 법원의 사실조회회신에서, ㉮ 외상후 스트레스 장애의 중요한 임상증상으로 "외상적 사건의 재경험, 감정적 무감각, 자율신경계의 과잉각성"을 들 수 있는바, 원고의 경우 이러한 증상이 의무기록에 나타날 뿐만 아니라 실제로도 이와 같은 증상을 보이고 있고, ㉯ 원고의 의무기록에 다른 질환을 의심할 만한 증상의 기록이 없는 상태이며, ㉰ 원고는 화상사고라는 외상후 스트레스 장애의 원인이 될 수 있는 외상성 사건을 겪은 후에 증상이 발생한 것으로 사료되어 다른 정신질환의 가능성이 낮은 것으로 보이고, ㉱ 원고의 심리학적 평가보고서와 같이 L척도와 K척도가 T-점수 50 이하이며 F척도는 T-점수 60 이상인 타당도 척도는 임상에서 가장 흔하게 보는 형태로, 병이 더 심한 것처럼 보이려는 부정왜곡의 경우에는 F척도 점수가 100이상으로 상승하는 것이 보통이므로, 원고의 심리학적 평가보고서의 결과에 대한 신뢰도가 떨어지는 것으로 볼 수 없다는 의학적인 견해를 밝힌 점 등을 종합하여 보면, 원고에게 이 사건 추가상병이 존재하는 것으로 인정되고, 그것은 이 사건 재해로 인하여 발병한 것으로 추단된다. 따라서 원고에게 이 사건 재해로 인하여 이 사건 추가상병이 발병한 것으로 인정되지 않는다는 것을 이유로 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 피고의 항소를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2