근전전동의수부지급처분취소

부산고등법원창원재판부,2012누2002,2심

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2011. 5. 20. 원고에 대하여 한 근전전동의수부지급처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○○○○○(이하 '소외 회사'라 한다) 소속 근로자로서 2010. 3. 15. 프레스기계에 오른손 손목이 압착되는 재해를 입고 '우측 완관절 절단손상, 우측 견관절부 염좌' 상병으로 2011. 3.경까지 요양받았고, 2011. 3. 7.경 '근전전동의수'에 대한 요양비를 피고에게 청구하였다. 나. 이에 피고는 2011. 5. 20. 산업재해보상보험법 요양급여 산정기준 상 '표준 아래팔 의지' 지급대상자로서 '짧은 아래팔 의지'의 지급대상에 해당되지 않는다는 이유로 근전전동의수에 해당하는 요양급여를 지급하지 아니하는 이 사건 처분을 하였다(대신 피고는 '표준 아래팔의지'에 해당하는 요양비만 지급함).

다툼이 없는 사실, 갑 제1호증의 기재 2. 원고의 주장 가. 원고는 먼저 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(제2절 제12항 '근전전동의수는 ○○○○병원 또는 별표 제3절 통합재활훈련이 가능한 산재보험의료기관에서 재활의학과 또는 정형외과 전문의가 처방한 경우에 지급한다')에 의하더라도 경남권의 ○○○○병원인 ○○○○○○○○○병원에서 근전전동의수에 대한 처방전을 받았으므로 근전전동의수의 지급대상에 해당한다. 나. 가사 산업재해보상보험 관계법령상 원고가 근전전동의수의 지급대상에 해당되지 아니하더라도 남아있는 팔뼈의 길이로 지급대상을 구분할 의학적 근거가 없고 남은 팔뼈 길이가 긴 사람은 재활을 할 수 있는 기회를 상실하고 불의로 재해를 입은 사람은 조금이라도 본래의 손 기능에 가까운 것을 선택하려는 요구가 있는데 이 사건 처분은 그러한 행복추구권을 침해하고 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하는 국민건강보험법의 입법취지에도 반한다고 주장한다. 3. 관계 법령 별지 기재와 같다. 4. 인정사실 (의학적 소견) 가. 원고 주치의 ⑴ ○○○○병원 (2011. 3. 7. 요양비청구서) 우측 절단 상완의 단단부의 근육에서 제어가 가능함. 아래팔 근전 전동의수를 검수 확인함. (2) ○○○○○○○○○병원 ○ 절단단 길이 : 13cm. 팔꿈치 관절부터 아래팔뼈 길이의 50cm를 남기고 팔이 상실되었음. 우측 전완 절단, 절단단 상태는 아주 양호，잔존한 근육(회내/회의)의 근력은 양호-정상, 신경종, 피부 반흔 등의 절단 합병증은 없는 상태, 의수를 이용한 일상 활동에 적극적인 자세를 보임(2011. 4. 5. 보장구처방전). ○ 절단단 길이(13cm)의 측정 기준점은 팔꿈치 관절임. 착오작성에 의해 50cm를 50%로 수정함(2011. 5. 12. 소견조회 회신). 나. 피고측 자문의 소견 (1) 1차 검토 자문의 근전전동의수 처방 발급은 요양급여 기준에 해당하지 않음(상기자는 짧은 아래팔 의지가 아니고 표준 아래팔의지가 지정대상자임) (2) 2차 검토 자문의 좌측 팔꿈치 - 손목 : 22cm, 우측 팔꿈치 - 절단단 : 18cm으로 짧은 아래팔 의지 대상이 안 됨. 다. ○○○○협회의 사실조회결과 (1) 2012. 2. 13.자 회신 ○ 단순 장식의수보다 근전전동의수가 본래의 손 기능에 가까우며 환자의 재활 및 일상생활동작을 원활히 수행할 수 있는 것은 명확함. ○ 일반기능형 또는 미관형 의수에 비하여 근전전동의수는 손목 및 수지운동을 위한 기계부위가 추가되기 때문에 일반적으로 약 10cm의 공간이 추가적으로 필요함. ○ 국민건강보험법 시행규칙 별표6의 짧은 아래팔의지(팔꿈치관절로부터 아얘팔뼈길이의 35-55%를 남기고 팔이 상실된 경우에 사용)에 한하여 근전전동의수의 지급대상으로 규정한 산업재해보상보험 요양급여산정기준은 이러한 추가적 공간을 필요하기 때문에 규정한 것으로 해석됨. ○ 본 소송 원고의 경우 전완부에 비하여 환측 절단부위의 길이가 약 80%이며，건측에 비하여 약 4cm 짧은 상태임. 이로 인하여 근전전동의수를 사용하는 경우 건측에 비해 상지 길이가 약 6cm 길어질 수 있음. 이는 미관상 문제 및 양팔을 사용하여 작업할 때 기능상의 문제를 유발할 수 있어 의수종류를 선택할 때 최상의 선택이 아님. 단，미관상 문제를 환자가 극복하고 양팔을 이용한 작업을 많이 하지 않는 경우에는 환자직업，일반적인 생활양식 등을 고려하여 근전전동의수를 선택할 수도 있음. (2) 2012. 5. 23.자 회신 ○ 근전전동의수는 근전도신호를 이용하여 전기모터를 작동하여 의수의 손목, 손가락을 작동하는 것으로 절단지에서 표면전극을 이용하여 근전도신호를 충분히 획득가능 하고, 동시에 의수의 손목, 손가락의 정해진 동작을 하기 위한 절단지의 근육활동의 조절이 가능한 환자가 대상임. 또한 전동의수 기계장치 특성상 약 10cm의 추가적인 공간이 확보되어 있어야 가능함. 따라서 근전전동의수는 절단지의 피부상태가 양호해야하며, 최종 의지처방전에서 절단지의 근전도 신호를 이용하여 의수의 조절이 가능한지 확인해야하며, 건측상지에 비해 최소한 10cm 공간이 확보되야 함. 일반적으로 상기와 같은 조건을 확보하지 못하는 경우에는 반자동형 의수를 처방할 수 있음. ○ 근전전동의수는 반자동형의수에 비하여 전기-기계적인 장치로 인하여 무거우며, 상대적으로 부피가 크며 고가이다. 기능은 다양한 형태의 근전전동의수가 개발되어 다양한 기능을 제공해 줄 수 있으나, 이를 위해서는 정확한 처방/제작 후에 장기간의 사용훈련이 반드시 필요하고 육체적인 노동이나 반복적인 작업을 하기에는 제한점이 있음. 근전전동의수는 반자동형의수에 비해 적용증이 한정되어 있고，정확한 처방, 제작, 장착훈련을 하지 않을 경우에는 충분한 기능을 발휘할 수 없으며，반자동형의수로도 일상생 활동작수행이 가능하다고 판단함.

갑 제7호증，을 제2，3，6, 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회에 대한 각 사실조회결과 5.이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단 가. 원고가 산업재해보상보험 관계법령상 근전전동의수 지급대상인지 여부 별지 기재와 같이 산업재해보상보험법 및 동 시행규칙에 따른 '산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준'은 재활보조기구에 관하여 제2절 [지급원칙] 제4조에서 '상지의지는 반자동형(기능형)을 지급함을 원칙으로 한다. 다만, 산재근로자가 요청한 경우에는 미관형을 지급한다.'，제12조 '근전전동의수는 ○○○○병원 또는 별표 제3절의 통합재활훈련이 가능한 산재보험 의료기관에서 재활의학과 또는 정형외과 전문의가 처방한 경우에 지급한다.'고 규정하고, [재활보조기구 유형별 지급대상, 금액 및 내구연한] 제1조 의지에서 '분류번호 : 타-7-1, 분류 : 근전전동의수，지급대상 : 별표6의 짧은 아래팔 의지 지급대상자로서 단단부의 잔존근육에 의한 근전도 제어가 명확하게 나타나고，산재근로자의 재활의지 및 연령 등을 고려하여 반자동형보다는 근전전동의수가 적합한 경우'라고 규정되어 있다. 위 규정에 의하면 근전전동의수는 ○○○○병원 둥에서 전문의가 처방한 경우 지급하나，그 구체적 지급대상은 '짧은 아래팔 의지 지급대상자'임을 전제로 한 것임이 명백하고, 이 사건 원고의 경우 짧은 아래팔 의지 대상이 아니라 표준 아래팔의지 대상자임에 다툼이 없으므로 결국 원고가 근전전동의수 지급대상이 아니라고 할 것이고 이에 반하는 원고의 주장은 이유 없다. 나. 이 사건 처분이 원고의 행복추구권을 침해하여 위법한지 여부 살피건대 사업주가 전액을 부담하는 보험료 및 정부출연금 등의 한정된 재원으로 이루어지는 산업재해보상보험제도하에서는 사업주의 부담능력，산업재해보상보험의 재정수준, 사회일반의 의료현실 등 여러 사정을 고려하여 보험급여의 내용을 정하여야 할 것이고 구체적인 요양급여 범위와 지급대상 등에 대하여는 법령에 따라 ○○○○○ 장관이 사회·경제적 여건과 위와 같은 제반사정을 고려하여 결정할 수 있는 상당한 범위의 재량이 인정되며，따라서 그에 따라 제정된 관계법령 및 각종 고시에 따라 내려진 처분은 그 위법여부를 판단함에 있어서 그와 같은 사정이 모두 고려되어야 한다. 이 사건으로 돌아와 보건대, 원고가 주치의를 통하여 근전전동의수를 처방받아 현실적으로 근전전동의수를 이용하여 생활하고 있는 사정은 인정되나, 앞서 거시한 증거 및 변론의 전체취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정 즉, ① 산업재해보상보험법은 근로자의 업무상의 재해를 신속하고 공정하게 보상하며，재해근로자의 재활 및 사회 복귀를 촉진하는 등 근로자의 보호에 이바지하는 것을 목적으로 하고, ② 산업재해보상보험제도에서 제공하는 요양급여는 평균적인 수준의 치료와 재활을 최대한 유지함을 목표로 삼아야 하는 점, ③ 산업재해보상보험법상 원칙적으로 요양급여의 산정기준은 건강보험요양급여 기준에 따르나，근로자 보호를 위하여 ○○○○○장관이 따로 정한 기준이 있을 경우 그에 의하도록 되어 있는데, ④ ○○○○○장관이 정한 고시(산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준)에서 상지의수의 경우 반자동형을 지급함을 원칙으로 정하고 있고, ⑤ 근전전동의수는 건겅보험 요양급여에는 포함되어 있지 않고 ○○○○○장관이 정한 위 기준에서 추가적으로 인정된 재활보조기구인 점，⑥ 이 사건 ○○○○협회에 대한 사실조회결과에 의하면 근전전동의수는 손목 및 수지운동을 위한 기계부위가 추가되기 때문에 일반적으로 약 10cm의 공간이 추가적으로 필요하고, 위 급여기준은 이러한 추가적 공간을 필요하기 때문에 적용대상을 제한한 것으로 해석되는 점, ⑦ 더구나 근전전동의수는 다양한 기능을 제공해 줄 수 있으나, 반자동형의수에 비하여 상대적으로 부피가 크며 고가인 점, ⑧ 근전전동의수는 반자동형의수에 비해 적용증이 한정되어 있고，반자동형의수로도 일상생활동작수행이 가능하다는 점 등에 비추어 보면, 위 ○○○○○장관 고시에 따른 이 사건 처분이 비례원칙에 위반될 만큼 원고의 행복추구권을 제한한다거나 관계 법령의 입법취지에 반한다고 판단되지 않는다. 따라서 이에 반하는 원고의 위 주장도 이유 없다. 6. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1